Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) R0220 Anlage zum Antrag auf Erziehungsrente Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I). Wenn Sie weitere Anträge benötigen, stehen Ihnen alle entsprechenden Antragsvordrucke auch im Internet unter www.deutsche-rentenversicherung.de zur Verfügung. 1 Angaben zur Person Name 1.1 Vorname (Rufname) Geburtsname Geburtsdatum 1.2 Tag der Eheschließung / Begründung der Eingetragenen Lebenspartnerschaft mit dem (früheren) Ehegatten / Lebenspartner Tag Monat Jahr 1.2.1 Wann wurde diese Ehe / Eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden, für nichtig erklärt oder aufgehoben? (Hinweis: Betrifft nur die Erziehungsrente an geschiedene Ehegatten / frühere Lebenspartner) Tag Monat Jahr Rechtskräftiges Urteil bitte beifügen (nicht erforderlich, wenn die Angabe unter Ziffer 7 bestätigt wurde). Angaben, die nicht erforderlich sind, dürfen unkenntlich gemacht werden. 1.3 Haben Sie nach dem unter Ziffer 1.2 angegebenen Zeitpunkt beziehungsweise nach dem Tod Ihres Ehegatten / Lebenspartners wieder geheiratet / eine Eingetragene Lebenspartnerschaft begründet? Tag nein Monat ja, am Jahr bitte weiter bei Ziffer 8 2 Angaben zur Person des verstorbenen (früheren) Ehegatten / Lebenspartners Sterbeurkunde bitte beifügen (nicht erforderlich, wenn die Angaben unter Ziffer 7 bestätigt wurden). 2.1 Name Geburtsname Seite 1 von 6 R0220-00 DRV V008 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Vorname (Rufname) Geburtsdatum Sterbedatum Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) 2.2 Ist der Tod Ihres (früheren) Ehegatten / Lebenspartners durch Unfall oder durch andere Personen verursacht worden? nein, bitte weiter bei Ziffer 3 Unfalltag ja Unfallursache / Todesursache Unfallbeteiligter / Schädiger (Name, Anschrift) bitte Fragebogen wegen Übergang von Schadensersatzansprüchen (Vordruck R0870) ausfüllen und beifügen 2.2.1 Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten Versicherungsgesellschaften)? am nein ja bei welcher Stelle Aktenzeichen 3 Angaben zu den Kindern Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde bitte beifügen (nicht erforderlich, wenn die Angaben unter Ziffer 7 bestätigt wurden). 3.1 Welche Kinder werden von Ihnen erzogen? Für welche über 18 Jahre alten Kinder mit körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung sorgen Sie? (bitte ärztliche Bescheinigung über die Behinderung beifügen) Kind Name 1 Vorname (Rufname) Geburtsdatum Familienrechtliches Verhältnis zum / zur Versicherten (eigenes Kind, Kind des - früheren - Ehegatten / Lebenspartners, Stiefkind, Pflegekind, Enkel, Schwester, Bruder) Sind noch andere Personen an der Erziehung des Kindes beziehungsweise der Sorge für das behinderte Kind beteiligt? Name, Vorname nein ja Anschrift tägliche Stundenanzahl Seite 2 von 6 R0220-00 DRV V008 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) noch Ziffer 3.1 (Angaben zu den Kindern) Name Kind 2 Vorname (Rufname) Geburtsdatum Familienrechtliches Verhältnis zum / zur Versicherten (eigenes Kind, Kind des - früheren - Ehegatten / Lebenspartners, Stiefkind, Pflegekind, Enkel, Schwester, Bruder) Sind noch andere Personen an der Erziehung des Kindes beziehungsweise der Sorge für das behinderte Kind beteiligt? Name, Vorname nein ja Anschrift tägliche Stundenanzahl Kind Name 3 Vorname (Rufname) Geburtsdatum Familienrechtliches Verhältnis zum / zur Versicherten (eigenes Kind, Kind des - früheren - Ehegatten / Lebenspartners, Stiefkind, Pflegekind, Enkel, Schwester, Bruder) Sind noch andere Personen an der Erziehung des Kindes beziehungsweise der Sorge für das behinderte Kind beteiligt? Name, Vorname nein ja Anschrift tägliche Stundenanzahl Kind Name 4 Vorname (Rufname) Geburtsdatum Familienrechtliches Verhältnis zum / zur Versicherten (eigenes Kind, Kind des - früheren - Ehegatten / Lebenspartners, Stiefkind, Pflegekind, Enkel, Schwester, Bruder) Sind noch andere Personen an der Erziehung des Kindes beziehungsweise der Sorge für das behinderte Kind beteiligt? Name, Vorname nein ja Anschrift tägliche Stundenanzahl Seite 3 von 6 R0220-00 DRV V008 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Versicherungsnummer 3.2 Kennzeichen (soweit bekannt) Welche der unter Ziffer 3.1 genannten Kinder sind außerhalb Ihres Haushalts untergebracht? Vorname Grund (zum Beispiel seit ..... im Internat / Heim in .....) Vorname Grund (zum Beispiel seit ..... im Internat / Heim in .....) Vorname Grund (zum Beispiel seit ..... im Internat / Heim in .....) Vorname Grund (zum Beispiel seit ..... im Internat / Heim in .....) 4 Angaben zu weiteren Kindern bitte Rentenbescheide beifügen 4.1 Haben Sie weitere Kinder, die eine Waisenrente beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil sie nicht Kinder des verstorbenen (früheren) Ehegatten / Lebenspartners sind? Name, Vorname (Rufname) nein ja Versicherungsträger Versicherungsnummer Name, Vorname (Rufname) Versicherungsträger Versicherungsnummer Name, Vorname (Rufname) Versicherungsträger Versicherungsnummer 5 Zusätzliche Angaben zu Stiefkindern, Pflegekindern, Enkeln und Geschwistern - soweit unter Ziffer 4 nicht aufgeführt bitte amtliche Meldebescheinigung beifügen 5.1 Seit wann jeweils haben Sie das Stiefkind, Pflegekind beziehungsweise Enkelkind oder die Schwester / den Bruder in Ihren Haushalt aufgenommen? Vorname seit Vorname seit Vorname seit Vorname seit Seite 4 von 6 R0220-00 DRV V008 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) 5.2 Wird Kindergeld von der Familienkasse (bei der Agentur für Arbeit, Arbeitgeber des öffentlichen Dienstes beziehungsweise einer Versorgungsbehörde) gezahlt oder ist ein Antrag gestellt worden? Leistungsträger nein ja Aktenzeichen für (Vornamen der Kinder) 5.3 Name und Anschrift der leiblichen Elternteile - falls verstorben, bitte Sterbeurkunde beifügen 5.4 Ist von vornherein eine zeitlich begrenzte Aufnahme der betreffenden Kinder in Ihren Haushalt vorgesehen? bis wann nein ja für (Vornamen der Kinder) 5.5 Tragen Sie den Unterhalt der betreffenden Kinder? in welcher Höhe monatlich nein EUR ja für (Vornamen der Kinder) 5.6 Erbringen andere Personen oder Stellen (zum Beispiel Träger der Jugendhilfe) Unterhaltsleistungen für die betreffenden Kinder? Name, Amtsbezeichnung der zahlenden Stelle nein ja in welcher Höhe monatlich EUR für (Vornamen der Kinder) 6 Angaben zum Einkommen Vordruck R0660 7 ist beigefügt wird umgehend nachgereicht Bestätigungsvermerk Die Angaben zum Zeitpunkt, zu dem die Ehe / Eingetragene Lebenspartnerschaft mit dem (früheren) Ehegatten / Lebenspartner geschieden, für nichtig erklärt oder aufgehoben wurde, werden bestätigt. Sterbedatum des (früheren) Ehegatten / Lebenspartners werden bestätigt. Seite 5 von 6 R0220-00 DRV V008 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) noch Ziffer 7 (Bestätigungsvermerk) Es hat vorgelegen: rechtskräftiges Urteil Sterbeurkunde Die Personenstandsdaten zu dem Kind / den Kindern werden bestätigt. Es hat vorgelegen: Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde Familienbuch / Stammbuch Name, Vorname zu Kind 1 Name, Vorname zu Kind 2 Name, Vorname zu Kind 3 Name, Vorname zu Kind 4 Dienststempel 8 Datum, Unterschrift der / des Aufnehmenden Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ich bei wissentlich falschen Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann. Ich verpflichte mich, den Rentenversicherungsträger sofort zu benachrichtigen, sobald Änderungen eintreten, die sich auf die Erziehungsrente auswirken (zum Beispiel Wiederheirat / Begründung einer Eingetragenen Lebenspartnerschaft, Ende der Erziehung des Kindes, Änderung der Einkommensverhältnisse). Ort, Datum Seite 6 von 6 R0220-00 DRV V008 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
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