Formblatt – Praktikum Betriebspraktikum im Bildungsgang CTA des Berufsbildungszentrums Dormagen Der/Die SchülerIn (Name, Vorname)____________________________________________ des Berufsbildungszentrums Dormagen kann in der Zeit vom ___________________________________ ein_____-wöchiges Praktikum in unserem Betrieb/in unserer Einrichtung absolvieren. ___________________________________________________________________________ Ort Datum Stempel und Unterschrift Name des Betriebes:__________________________________________________________________ Anschrift:__________________________________________________________________ Telefon:______________________________ email:________________________________ Amtsärztliches Gesundheitszeugnis erforderlich: oder Eine zeitnahe ärztliche Bescheinigung, dass keine ansteckende Krankheit vorliegt: () ja () nein () ja () nein Besondere Arbeitskleidung erforderlich: Wenn ja, welche? () ja () nein Arbeitskleidung wird vom Betrieb gestellt: () ja () nein Hinweise, Wünsche, Anmerkungen:____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Vom Praktikanten auszufüllen: Mein/e Betreuer/in im Betrieb:________________________________________ Meine Arbeitszeit:___________________________ Meine Pausen:______________________________ Ich habe mit Frau/Herrn ___________________________________gesprochen. Bemerkungen der Schule:____________________________________________ ________________________________________________________________