ANMELDEFORMULAR Daueraufenthalt ab ____________________ Ferienaufenthalt von ____________________ bis ____________________ Probeaufenthalt von ____________________ bis ____________________ Personalien Fam. Name ____________________________ Fam. Name als ledig ____________________________ Vorname ____________________________ Geburtsdatum ____________________________ Zivilstand ____________________________ Heimatort ____________________________ AHV-Nummer ____________________________ Konfession ____________________________ Fam. Name Vater ____________________________ Vorname Vater ____________________________ Vorname Mutter ____________________________ Fam. Name Mutter ____________________________ Gegenwärtiger Wohnsitz Strasse / Nr. ____________________________ Telefon ____________________________ Plz / Ort ____________________________ Natel ____________________________ Schriften hinterlegt in Gemeindeverwaltung _____________________________________________ Bitte Ihre Gemeinde informieren, dass Sie ins Dienstbotenheim Oeschberg in Koppigen umziehen. Ihre Schriften lassen Sie in Ihrer bisherigen Gemeinde (Sie müssen nicht als Wochenaufenthalter gemeldet sein). Versicherungen Krankenkasse ____________________________ Vers.-Nr. ____________________________ Geschäftsstelle ____________________________ Telefon ____________________________ Unfall ____________________________ Vers.-Nr. ____________________________ Geschäftsstelle ____________________________ Telefon ____________________________ Ergänzungsleistungen IV-Bezüge Hilflosenentschädigung ja ja ja nein nein nein wenn ja, seit wann ____________________________ Dienstbotenheim Oeschberg | Bern -Zürichstra sse 7 | 3425 Koppigen | Tel. +41(0)34 413 11 13 | Fax +41(0)34 413 11 15 | info@dienstbo tenheim.ch | www.dienstbotenhe im.ch Postcheck-Konto 34-786-1 | IBAN CH26 0900 0000 3400 0786 1 Ärzte Hausarzt ____________________________ Telefon ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Natel ____________________________ Plz / Ort ____________________________ E-Mail ____________________________ Spezialarzt ____________________________ Fachgebiet ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Telefon ____________________________ Plz / Ort ____________________________ E-Mail ____________________________ Zahnarzt ______________________________________________ Telefon ______________________________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Natel ____________________________ Plz / Ort ____________________________ E-Mail ____________________________ Angehörige und Bezugspersonen Fam. Name ____________________________ Vorname ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Plz / Ort ____________________________ Telefon ____________________________ Natel ____________________________ E-Mail ____________________________ Art der Verwandtschaft oder Bezugsperson __________________________________________ Fam. Name ____________________________ Vorname ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Plz / Ort ____________________________ Telefon ____________________________ Natel ____________________________ E-Mail ____________________________ Art der Verwandtschaft oder Bezugsperson __________________________________________ Dienstbotenheim Oeschberg | Bern -Zürichstra sse 7 | 3425 Koppigen | Tel. +41(0)34 413 11 13 | Fax +41(0) 34 413 11 15 | info@dienstbo tenheim.ch | www.dienstbotenhe im.ch Seite 2/2 Fam. Name ____________________________ Vorname ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Plz / Ort ____________________________ Telefon ____________________________ Natel ____________________________ E-Mail ____________________________ Art der Verwandtschaft oder Bezugsperson __________________________________________ Beistand Fam. Name ____________________________ Vorname ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Plz / Ort ____________________________ Telefon ____________________________ Natel ____________________________ E-Mail ____________________________ Rechnungsadresse Fam. Name ____________________________ Vorname ____________________________ Strasse / Nr. ____________________________ Plz / Ort ____________________________ Telefon ____________________________ Natel ____________________________ E-Mail ____________________________ Patientenverfügung Besteht eine Patientenverfügung ja nein wenn ja, wo / bei wem aufbewahrt? ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Frühere Tätigkeiten Erlernter Beruf: _________________________________________________________________________ Ausgeübte Tätigkeiten: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Dienstbotenheim Oeschberg | Bern -Zürichstra sse 7 | 3425 Koppigen | Tel. +41(0)34 413 11 13 | Fax +41(0) 34 413 11 15 | info@dienstbo tenheim.ch | www.dienstbotenhe im.ch Seite 2/2 Gesundheitliche Situation Einschränkungen: Gehen Sehen Hören Sprechen Schreiben Essen sich waschen sich ankleiden bei eigener Sicherheit bei zeitlicher Orientierung bei örtlicher Orientierung _____________________ Motorische Fähigkeiten: selbständig mit Hilfe unselbständig Toilettenbenützung Gehhilfe ja nein Gehen auf ebenem Boden Treppen benützen ÖV benützen An- und Ausziehen Zubettgehen / Aufstehen Tägliche Körperpflege Duschen / Baden wenn ja, welche? _________________________________________________________________________________ Katheterträger Diabetiker Wunden / Dekubitus Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Schlafprobleme ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein Dienstbotenheim Oeschberg | Bern -Zürichstra sse 7 | 3425 Koppigen | Tel. +41(0)34 413 11 13 | Fax +41(0) 34 413 11 15 | info@dienstbo tenheim.ch | www.dienstbotenhe im.ch Seite 2/2 Schlafgewohnheiten: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Andere Behinderungen oder Krankheiten: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ja Psychische Auffälligkeiten nein welche? _________________________________________________________________________________________ ja Suchtprobleme nein welche? _________________________________________________________________________________________ ja Spezielle Ernährung nein welche? _________________________________________________________________________________________ ja Medikamente nein wenn ja, diese bitte mit dem Medikamentenplan zusammen am Eintrittstag mitbringen. Für Ferien- und Probegäste benötigen wir alle Medikamente für die festgelegte Aufenthaltsdauer. Für Dauergäste benötigen wir alle Medikamente bis zum nächsten Arzttermin. Bemerkungen: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Taschengeld: Kann sie / er damit umgehen Monatliche Auszahlung Wöchentliche Auszahlung Verrechnen mit Monatsrechnung ja ja ja ja nein nein wenn nein, wie verrechnen? ______________________________________________________________________ Vereinbartes Taschengeld: Fr. _____________________ Dienstbotenheim Oeschberg | Bern -Zürichstra sse 7 | 3425 Koppigen | Tel. +41(0)34 413 11 13 | Fax +41(0) 34 413 11 15 | info@dienstbo tenheim.ch | www.dienstbotenhe im.ch Seite 2/2 Fragen zur Alltags- und Lebensgestaltung Gewohnheiten: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Hobbys: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Begabungen: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Bevorzugte Tätigkeiten: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Angaben zur Lebensgeschichte und spezielle Ereignisse: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Ausgefüllt vom Eintretenden: X Datum: _______________ Unterschrift: ____________________________ Ausgefüllt vom gesetzlichen Vertreter: X Datum: _______________ Unterschrift: _____________________________ Name / Vorname in Blockschrift: ______________________________________________________________ Adresse in Blockschrift: ______________________________________________________________ Dienstbotenheim Oeschberg | Bern -Zürichstra sse 7 | 3425 Koppigen | Tel. +41(0)34 413 11 13 | Fax +41(0) 34 413 11 15 | info@dienstbo tenheim.ch | www.dienstbotenhe im.ch Seite 2/2
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