Haemovigilance Workshop Bern, 26. Oktober 2015 - Schweregradeinteilung bei Near Miss - Verschlüsselte E-mails Lorenz Amsler, Markus Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance, Abteilung Arzneimittelsicherheit Swissmedic • Schweizerisches Heilmittelinstitut • Hallerstrasse 7 • 3000 Bern 9 • Schweiz • www.swissmedic.ch Aktuell ● Gemäss Meldeformular: Schweregrad / Gefährdung (Einstufung der möglichen Folgen, wenn Abweichung nicht entdeckt worden wäre) ● Schwierig umzusetzen, wird sehr unterschiedlich gehandhabt Neu (Vorschlag) ● Miteinbezug der Wahrscheinlichkeit, dass etwas passiert (Verwechslungspotential) ● Schwierig auszuwerten 2 Vorschlag ● Grad 1 (nicht schwerwiegend): Formfehler ohne Verwechslungspotential: • Fehlendes Visum • ungenügend beschriftet • geringe Diskrepanz zwischen Röhrchen und Auftragsformular ● Grad 2 (schwerwiegend): Formfehler mit Verwechslungspotential: • Fehlende Etikettierung • Geburtsdatum eines anderen Patienten • verschiedene Patienten-identifikationen auf Röhrchen/Formular ● Grad 3 (lebensbedrohlich): stattgefundene Verwechslungen auf irgendeiner Stufe der Transfusionskette: • Wrong Blood in Tube • Diskrepante BG-Bestimmungen • Blutprodukte-Bestellungen für den falschen Patienten 3 [email protected] 4 Verschlüsselte E-Mail - Secure e-mail Unerlaubter Zugriff HVVerantwortliche(r) [email protected] Markscheider 5 Verschlüsselte E-Mail - Secure e-mail 6
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