Musiknutzungen in Fitness- und Sportstudios Ihre Kundennummer Fragebogen Bitte wählen Sie die für Sie zuständige Bezirksdirektion: Hier auswählen! Bezirksdirektionssuche im Internet Ihre Kundennummer Musiknutzungen in Fitness- und Sportstudios Angaben zum Kunden Anrede Name/Verein/Gesellschaft Vorname Vor- und Zuname der Vertretungsberechtigten * Straße/Nr. Telefon Geburtsdatum PLZ/Ort Telefax Mobil E-Mail Internetseite Registergericht Register-/Vereinsregisternummer Verbandsmitgliedschaft** seit Mitgliedsnummer Privatanschrift Straße/Nr. PLZ/Ort Rechnungsanschrift Anrede Name Straße/Nr. Vorname PLZ/Ort Angaben zum Nutzungsort Name des Nutzungsortes PLZ/Ort Telefon Telefax Tag der Eröffnung Öffnungstage (Mo, Di, Mi, Do, Fr, Sa, So) Verbandsmitgliedschaft ** * bei Gesellschaften oder Vereinen seit Mobil Stand 24.08.2015 Straße/Nr. Mitgliedsnummer ** z.B. DSSV Seite 1 von 3 Musiknutzungen in Fitness- und Sportstudios Ihre Kundennummer Angaben zur Musiknutzung - Hintergrundmusik Wiedergabe von Hintergrundmusik (ohne Tanz oder sonstigem Veranstaltungscharakter) Nr 1) Räumlichkeiten des Nutzungsortes Größe z. B. Geräteraum, Kursraum, Bistro, Sauna, Umkleideraum CD-/MP3-/ MC-Player/ PCs u. Ä. Fernsehgeräte 2) / GB 3) / oT 4) Video-Player, DVDPlayer / GB 3) / oT 4) Radio 5) Anzahl Anzahl seit seit ------------------ ------------------ seit 1. seit seit Verwendung von Verwendung von -----Großbildschirmen Großbildschirmen GB oT GB oT Anzahl GB > 106 cm ------------------ - - - - - - - - - - - - GB - - ->-106 - cm seit -----Anzahl m2 ja 2. ------------------ ja GB oT GB oT ja ja GB oT ------------------ GB oT ja ja GB oT ja GB oT ------------------ ja ja GB oT ------------------ ja GB oT ------------------ ja ------------------ ja ------------------ ------------------ m2 ja ------------------ ja ja ja ja --- -------------- Anzahl Musik- und Bildprogramm wird vom Studio bereitgestellt 12. GB oT ja ------------------ m2 ja ------------------ ja 11. ja GB oT ja Trainingsgeräte mit Kopfhöreranschluss und integriertem Bildschirm GB oT ja ------------------ m2 ja ------------------ ja 10. ja GB oT m2 ja GB oT ja ------------------ m2 9. ja ------------------ ja 8. GB oT ja ------------------ m2 ja ------------------ ja 7. ja GB oT m2 6. ja -----------------ja 5. GB oT GB oT m2 ja -----------------ja 4. ja GB oT m2 3. ja ja Trainingsgeräte mit Kopfhöranschluss nein ------------------ ------------------ Anzahl Musikprogramm wird vom Studio bereitgestellt ja nein 1) Raum-Nr. für Folgetabellen 2) Bitte kreuzen Sie GB ja an, sofern Sie in diesem Raum Großbildschirme über 106 cm Bilddiagonale einsetzen 3) Bitte kreuzen Sie oT ja an, sofern Sie in diesem Raum Bild ohne Ton wiedergeben 4) Die Wiedergabe von Fernsehsendern umfasst ausschließlich öffentlich-rechtliche Sender (ARD- und ZDF-Sender) 5) Die Wiedergabe von Hörfunksendern umfasst ausschließlich öffentlich-rechtliche Sender (ARD-Sender) Selbstaufgenommene Werke auf CDs/MP3, PC, etc. wurden bereits nach dem Tarif VR-Ö lizenziert nein ich benötige eine Lizenz für pauschal 500 Werke/Titel individuell ja Lizenznummer pauschal 1000 Werke/Titel Anzahl der Werke/Titel Falls Lizenznummer nicht bekannt: Name, Vorname, Anschrift des Lizenznehmers Seite 2 von 3 Musiknutzungen in Fitness- und Sportstudios Ihre Kundennummer Kurse € Monatlicher Mitgliedsbeitrag * * Der tariflich relevante monatliche Mitgliedsbeitrag umfasst sämtliche Kostenbeiträge (Bruttobeträge, inkl. der jeweils gültigen Umsatzsteuer) der Teilnehmer, welche für die Teilnahme an den Kursen seitens der Teilnehmer zu zahlen sind. Dies gilt auch dann, wenn in den Kostenbeiträgen weitere Leistungen enthalten sind, die der Teilnehmer nicht abwählen kann. Abwählbare Leistungen, wie z. B. Zusatzbuchungen für Getränke u. ä. zählen nicht zu den relevanten Mitgliedsbeiträgen. Sofern Jahresmitgliedschaften / Jahresbeiträge zu vergünstigten Konditionen angeboten werden, kann als monatlicher Kursbeitrag 1/12 des vergünstigten Jahresbeitrages angesetzt werden. Alternativ können die nachweislich anhand der betriebswirtschaftlichen Unterlagen eines Fitnessstudios tatsächlich realisierten Mitgliedsbeiträge aller Studiomitglieder abzüglich etwaiger obiger abwählbarer Leistungen in Relation zur Mitgliederanzahl angesetzt werden. Kursbezeichnung Anzahl Kursteilnehmer Anzahl Kursstunden je Woche 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Musik in Telefonwarteschleifen und Anrufbeantwortern Internetseite mit Musik ja ja seit (Datum) URL Anzahl der Amtsleitungen Zugriffe pro Jahr auf Seiten mit Musik Wir bitten um Abschluss eines Jahresvertrages, jährlich kündbar Vierteljahresvertrages, vierteljährlich kündbar Monatsvertrages, monatlich kündbar Ort Datum Unterschrift Seite 3 von 3
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