Anlage zum AO-SF Antrag 2016/17

Anlage zum AO-SF-Antrag
(Diese An lag e b it t e jed em AO-SF-An t r ag b eif ü g en )
Vo r - u n d Zun am e d er Er zieh u n g sb er ech t ig t en
Vo r - u n d Zun am e d es Kin d es
Vo r - u n d Zun am e d es Er zieh u n g sb er ech t ig t en
PLZ/Or t /St r aße d er Er zieh un gsb er ech t igt en
Telef o n -Nr .
PLZ/Or t /St r aße d es Er zieh un gsb er ech t igt en
Telef o n -Nr .
Es w ir d ein Do lm et sch er g eb r au ch t : ____________________________ (Sp r ach e)
1.
Information
(Diesen Punkt mögen die Erziehungsberechtigten bitte bei jeder Beantragung unterschreiben)
Ich b in allein e / Wir sin d g em ein sam / In h ab er /in d er Per so n en so r g e f ü r
d as o .g . Kin d .
Ich b in / Wir sin d d ar ü b er in f o r m ier t w o r d en , d ass d as Ver f ah r en g em äß AO-SF d u r ch d ie Sch u le o d er d u r ch m ich / u n s b ean t r ag t w er d en
kan n u n d f o lg en d e Er g eb n isse h ab en kan n :
A)
Es w ir d d er zeit kein so n d er p äd ag o g isch er Fö r d er b ed ar f f est g est ellt .
B)
Es w ir d d er zeit ein so n d er p äd ag o g isch er Fö r d er b ed ar f f est g est ellt .
In d iesem Falle g ib t es zw ei Mö g lich keit en :
1)
2)
Or t , Dat um
Die Fö r d er u n g kan n in d er Reg elsch u le im Rah m en d es Gem ein sam en Ler n en s (GL) st at t f in d en .
Die Fö r d er u n g kan n in d er Fö r d er sch u le st at t f in d en .
Unterschrift der Erziehungsberechtigten
2.
Antrag der Erziehungsberechtigten auf Einleitung des Verfahrens
Ich /Wir b ean t r ag e/n d ie Ein leit u n g ein es Ver f ah r en s n ach AO-SF zu r
Fest st ellu n g d es so n d er p äd ag o g isch en Fö r d er b ed ar f s f ü r u n ser o .g .
Kin d .
Or t , Dat um
3.
Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Einverständniserklärung
(Bit t e in jed em Falle au f zäh len u n d u n t er sch r eib en )
Ich /Wir er klär e/n m ich /u n s d am it ein ver st an d en , d ass d ie b eg u t ach t en d en
Leh r er /in n en In f o r m at io n en ü b er d ie En t w icklu n g m ein es/u n ser es Kin d es b ei
f o lg en d en St ellen /Per so n en ein h o len d ü r f en (in sb eso n d er e Ber at u n g sst ellen ,
Är zt e u.ä.):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Or t , Dat um
Unterschrift der Erziehungsberechtigten

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