z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Mit der Übermittlung des Fragebogens an [email protected] bestelle ich die Auswertung zum Preis von 25,00 EUR, inkl. MwSt. Den Betrag habe ich bereits überwiesen. Die Auswertung erhalte ich nach Eingang des Betrages auf das Konto: LB BW, Kto. Nr. 896 88 52 BLZ 600 501 01 Auftraggeber: Name Anschrift: Telefon 1. Allgemeine Informationen zum Gebäude Angaben zum Gebäude: Art des Gebäudes: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus (< 5 Stockwerke) Hochhaus (> 5 Stockwerke) Reihenhaus leerstehende Wohnung ausgebautes Dach Dachboden leerstehende Wohnung unbeheizter Keller kein Keller Bei Mehrfamilienhaus / Hochhaus: Lage der Wohnung: Stockwerk oberhalb der Wohnung: bewohnte Wohnung unterhalb der Wohnung: bewohnte Wohnung Alter des Gebäudes: ca. Jahre Lage des Gebäudes: am Waldrand nah bei Kompostieranlagen liegt nicht nahe einem der oben genannten Orte nah an landwirtschaftlichen Gebäuden nahe an Gärtnereien nicht bekannt Bauart des Gebäudes: Dachdeckung: Grundmaterial: Flachdach (Bitumenbahnen) Ziegel Fachwerk Hohlblocksteine Ziegeldach Stahlbeton sonstiges nicht bekannt Regenablauf: Zustand der Regenrinne: beschädigt (Korrosion) verstopft Sind Zisternen vorhanden bzw. wird Regenwasser als Brauchwasser genutzt: Ist das Gebäude unterkellert? ja nein ja nein nicht bekannt wenn bekannt: Feuchtigkeitschutz gg. Baugrund? Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 1 von 5 gut z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Wärmedämmung: im Bereich des Dachstuhls: vorhanden nicht vorhanden nicht bekannt Bei Altbauten: Wurde die Wärmedämmung im Dachstuhl nachträglich eingebaut? ja nein Wenn ja: Wann wurde die Wärmedämmung durchgeführt? nicht bekannt nicht bekannt Ausführung der Wärmedämmung im Dachstuhl: Glasfasern sonst. Materialien nicht bekannt im Bereich der Außenwand: vorhanden nicht vorhanden nicht bekannt Bei Altbauten: Wurde die Wärmedämmung der Außenwand nachträglich eingebaut? ja nein Wenn ja: Wann wurde die Wärmedämmung durchgeführt? nicht bekannt nicht bekannt Ausführung der Wärmedämmung im Bereich der Außenwand: Glasfasern sonst. Materialien nicht bekannt Wärmedämmung der Zimmerwände: schon bei Erbauung durchgeführt Isolierung wurde nachträglich durchgeführt keine Isolierung vorhanden Wenn die Isolierung nachträglich eingebaut wurde: Wann geschah dies? Art der Wärmedämmung: von außen (z. B. durch Verkleidung) Material der Wärmedämmung: Anzahl der Bewohner / Nutzer: nicht bekannt ca. von innen (z. B. Gipskartonplatten) Glasfaser Gipskarton Hohlblockbauweise weiß nicht nicht bekannt Styropor Personen Art der Nutzung: Wohnung Bürogebäude sonstige geschäftliche Nutzung Sind Raumlufttechnische Anlagen vorhanden? Klimaanlage Raumluftbefeuchter keine raumlufttechnischen Anlagen Zimmerbrunnen o. ä. nicht bekannt Sind abgehängte Decken vorhanden? ja nein nicht bekannt Ist der Außenputz rissig oder abgeplatzt? ja nein nicht bekannt Sind Ausblühungen von Salzkristallen zu sehen? ja nein nicht bekannt nein , noch nie nicht bekannt Sind am Gebäude Baumängel vorhanden? Dringt vom Dach her Wasser in das Gebäude ein (undichtes Dach, verstopfte Regenrinne etc.)? ja nein, kürzlich saniert Gab es in letzer Zeit Probleme mit Wasser- bzw. Abwasserleitungen? - durch geplatzte Wasserleitungen ja nein nicht bekannt - durch verstopfte Abwasserleitungen ja nein nicht bekannt War das Gebäude in den letzten Jahren durch Überschwemmungen / Wasser im Keller nach schweren Gewittern betroffen? ja nein nicht bekannt ja, abgetrocknete Flecken nein nicht bekannt nein nicht bekannt Finden sich "Stockflecken" bzw. Feuchtigkeitsflecken an den Wänden? ja, frische Flecken Wenn ja, wie groß sind sie? Quadratmeter Bildet sich während der Heizperiode Feuchtigkeit auf der Innenseite der Fenster? ja Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 2 von 5 z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Leiden ein oder mehrere Bewohner an gesundheitliche Beschwerden? (Beantwortung der Fragen freiwillig) ja nein nicht bekannt Wenn ja: Welche gesundheitlichen Beschwerden treten / traten auf? Asthma ja nein nicht bekannt Kopfschmerzen ja nein nicht bekannt Allergien ja nein nicht bekannt Wenn ja: Welche Symptome traten auf? allergischer Schnupfen bzw. grippeähnliche Symptome ja nein Hautreizungen ja nein sonstige Symptome ja nein nein nicht bekannt Wurde ein Allergietest durchgeführt? ja Wenn ja: Welche Allergene wurden festgestellt? Hausstaub Schimmelpilze Pollen sonstige Allergene: 2. Schadensbild und Ausstattung der befallenen Räume Angaben zu den befallenen Räumen: Raum 1 Raum 2 Raum 3 Bezeichnung: Größe in Quadratmetern: Lage des Raums (Himmelsrichtungen): Anzahl der Außenwände: Anzahl der Fenster: Besonderheiten (Balkon, extrem kleine oder große Fenster etc.) 2.1 Schadensbild und Ausstattung der befallenen Räume - Raum 1 Aussehen des Schimmelpilzschadens: punktförmig flächenhaft sonstiges Aussehen hinter einer geschlossenen Fläche (Fußbodenbelag, Holztäfelung, Schrankwand) Größe des Schimmelpilzschadens: Quadratmeter Ist in den befallenen Räumen auffälliger Geruch bemerkbar? ja nein Wenn ja: Beschreibung des Geruchs: Lage des Schimmelpilzschadens im Raum: hinter einer Schrankwand oder einem Regal entlang der Decke entlang einer Sockelleiste am Zimmerboden an einer Außenwand auf dem Fußboden des Zimmers in einer Zimmerecke sonstige Lage Innenausbau des betroffenen Raums: Oberfläche der Wände: Tapete Raufasertapete mit Holz getäfelt sonstiges Einscheibenfenster 2-Rahmenfenster Putz nicht bekannt Art der Fenster: sonstiges: Isolierverglasung, Thermofenster nicht bekannt kein Fenster Bei Altbauten: Isolierverglasung wurde nachträglich eingebaut Ursprüngliche Fenster sind noch erhalten nicht bekannt Falls die Isolierverglasung nachträglich eingebaut wurde, wann geschah dies? Anzahl der Fenster: Größe der Fenster in Quadratmeter: Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 3 von 5 z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Art des Fußbodens: Teppichboden Parkett Linoleum sonstiges Fliesen Laminat nicht bekannt Einrichtung des betroffenen Raums: Welche Raumtextilien sind in den betroffenen Räumen vorhanden? Matratzen Teppiche sonstiges Polstermöbel Gardinen, Vorhänge keine Raumtextilien nicht bekannt Wie sind die betroffenen Räume eingerichtet? Stehen große Möbelstücke dicht an den Wänden (z. B. Schränke, Regale mit Rückwand etc.)? ja nein Stehen die Möbelstücke an Außenwänden? ja nein Wenn ja, ist hinter ihnen Schimmel zu beobachten? ja nein nicht bekannt ja nein nicht bekannt beides nicht bekannt nein nicht bekannt ja nein nicht bekannt Hunde, Katzen sonstige Kleintiere Sind in den betroffenen Räumen Grünpflanzen vorhanden? Wenn ja, wie viele Pflanzen? Wenn ja, sind sie in Hydrokultur oder in Erdkultur angepflanzt? Hydrokultur Erdkultur Ist in den betroffenen Räumen ein Biomüllbehälter vorhanden? ja Wenn ja, wie häufig wird der Biomüllbehälter geleert? Haustiere: Sind Haustiere vorhanden? Wenn ja, welche Haustiere? Aquarium Nutzungsverhalten Wird in den Innenräumen Wäsche getrocknet? ja, häufig nein nicht bekannt mehr als 1 Stunde anderer Zeitraum nicht bekannt 4 - 5 Mal pro Tag sonstige Häufigkeit nicht bekannt nur nachts tagsüber und nachts unbeheizt Nachtspeicherheizung nicht bekannt ja, selten bzw. nur in geringen Mengen Lüftungsverhalten: Art der Lüftung: Kipplüftung (Fenster sind gekippt) Stoßlüftung (Fenster sind ganz geöffnet) Querlüftung (Fenster auf gegenüberliegenden Seiten der Wohnung sind geöffnet) nicht bekannt Lüftungsdauer: 5 - 10 Minuten Lüftungshäufigkeit: 1 - 2 Mal pro Tag Heizung der betroffenen Räume: nur tagsüber Art der Heizung: Zentralheizung Fußbodenheizung Ofenheizung (Kohle, Öl, Kachelofen) keine Heizung vorhanden sonstiges Durchschnittstemperatur (in Grad Celsius) tagsüber nachts gleichbleibend Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 4 von 5 nicht bekannt z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Sanierungsversuche Wurde der Schimmelpilzbefall schon von jemandem begutachtet? ja nein nicht bekannt Experten, Gutachter Labor Gesundheitsamt Handwerker sonstige Wenn ja, durch wen? nicht bekannt Wurden schon Sanierungsversuche unternommen (Überstreichen etc)? ja nein Wenn ja, mit welcher Methode? (mehrere Antworten möglich) Behandlung der Außenwand mit feuchtigkeitsabweisenden Chemikalien Behandlung der Innenwand - durch Verwendung von Essigsäure - durch Überstreichen mit handelsüblicher Farbe - durch Behandlung mit schimmeltötenden Chemikalien (Fungiziden) Durch Änderung des Lüftungsverhaltens und bzw. oder des Heizungsverhaltens Durch Entfernung des befallenen Materials (z. B. Tapete, Putz...) Erfolg der Sanierungsversuche: kein erneuter Schimmelbefall erneuter Schimmelbe-fall nach kurzer Zeit (Wochen, Monate) erneuter Schimmelbefall nach längerer Zeit (Jahre) Bei erneutem Schimmelbefall: Dauer des Zeitraums, bis der Schimmel wieder auftrat? Erstellung des Fragebogens in Anlehnung an: Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg (2001): Schimmelpilze in Innenräumen, Nachweis, Bewertung, Qualitätsmanagement Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 5 von 5
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