Antrag ESTA - Ruck Zuck Urlaub

Ruck Zuck Urlaub
Winkelstr. 9 I 57258 Freudenberg
02734-437520 I [email protected]
www.ruck-zuck-rundreise.de
Auftrag - Beantragung ESTA
Benötigte Angaben für die elektronische Einreiseerlaubnis in die USA - private Reisen Preis: 35 € pro Antragsteller
Informationen zum Antragsteller:
Familienname:
_____________________________________________
Vorname:
_____________________________________________
Sind Sie unter einem anderen Namen/Pseudonym bekannt?
Wenn ja, welche:
ja
nein
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Geburtsdatum:
_____________________________________________
Geburtsort:
_____________________________________________
Geburtsland:
_____________________________________________
Geschlecht (bitte ankreuzen):
Eltern (Familienname/Vorname):
männlich
weiblich
_____________________________________________
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Geben Sie die Namen Ihrer Eltern ein. Dieses sind zum Abschluss des Antrags erforderlich. Falls Sie
den Namen eines oder beider Elternteil nicht kennen, geben Sie für jedes Elternteil UNKNOWN (unbekannt) ein. Dieses Feld kann die Namen Ihrer biologischen, Adoptiv-, Stiefeltern oder Ihres Vormunds enthalten.
Reisepassinformationen:
Reisepassnummer:
_____________________________________________
Ausstellungsland des Reisepasses:
_____________________________________________
Ausstellungsdatum des Reisepasses:
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Ablaufdatum des Reisepasses:
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Land der Staatsbürgerschaft:
_____________________________________________
Nationale Identifizierungsnummer:
_____________________________________________
Geben Sie die Nummer Ihres von Ihrem Land ausgestellten Identitätsdokuments an, bei dem es sich
nicht um den Reisepass handelt. Die nationale Identifizierungsnummer, falls ausgestellt, ist zum Abschluss dieses Antrags erforderlich. Falls Sie über keine nationale Identifizierungsnummer verfügen,
geben Sie UNKNOWN (unbekannt) ein.
Besitzen Sie eine andere Staatsangehörigkeit?
ja
nein
Wenn ja, welche:
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Reisepassnummer:
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Ruck Zuck Urlaub
Winkelstr. 9 I 57258 Freudenberg
02734-437520 I [email protected]
www.ruck-zuck-rundreise.de
Kontaktdaten:
Email-Adresse:
_____________________________________________
Telefonnummer:
_____________________________________________
Privat
Arbeit
Mobil
Sonstige
Heimatadresse (Straße/Hausnummer):
_____________________________________________
Heimatadresse (PLZ/Ort):
_____________________________________________
Land:
_____________________________________________
Notfallkontaktdaten in oder außerhalb der USA:
Familienname/Vorname:
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Telefonnummer:
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Emailadresse:
_____________________________________________
Wenn keine vorhanden, bitte UNKOWN eintragen.
Reisedaten:
Findet Ihre Einreise in die USA auf der Durchreise in ein anderes Land statt?
Wenn nein:
US-Ansprechpartner:
ja
nein
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Ein US-Ansprechpartner kann ein Freund, Verwandter oder Geschäftspartner sein. Falls Sie keinen USAnsprechpartner haben, geben Sie bitte den Namen, die Adresse und die Telefonnummer Ihres Aufenthaltsorts (beispielweise einen Hotelnamen) ein. Sie können auch UNKNOWN (unbekannt) eintragen.
Adresse:
_____________________________________________
_____________________________________________
Bundesstaat:
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Telefonnummer:
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Angaben zum Beschäftigungsverhältnis:
Haben Sie einen aktuellen oder früheren Arbeitgeber?
ja
nein
Name des Arbeitgebers:
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Adresse:
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Land:
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Ruck Zuck Urlaub
Winkelstr. 9 I 57258 Freudenberg
02734-437520 I [email protected]
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Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu?
(Antworten Sie bitte mit "Ja" oder "Nein")
1.
Leiden Sie unter einer körperlichen oder geistigen Krankheit; konsumieren Sie Drogen oder
sind Sie drogenabhängig; oder leiden Sie derzeit unter einer der folgenden Krankheiten:
Weicher Schanker, Gonorrhö, inguinales Granulom, Lepra, ansteckend, Lymphogranulomatose venereum, Syphilis, aktive Tuberkulose
ja
nein
2.
Wurden Sie jemals aufgrund eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt, das zu einer
schweren Sachbeschädigung, einer schweren Schädigung einer anderen Person oder einer
Behörde geführt hatte?
ja
nein
3.
Haben Sie jemals gegen Gesetze im Zusammenhang mit dem Besitz, der Verwendung oder
der Verteilung illegaler Drogen verstoßen?
ja
nein
4.
Haben Sie geplant, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Völkermord zu beteiligen bzw. haben Sie sich jemals daran beteiligt?
ja
nein
5.
Haben Sie jemals einen Betrug begangen oder Informationen über sich oder andere vorgetäuscht, um ein Visa für bzw. die Einreise in die Vereinigten Staaten zu erhalten, oder
andere dabei unterstützt?
ja
nein
6.
Suchen Sie derzeit eine Beschäftigung in den Vereinigten Staaten oder waren Sie früher
ohne vorherige Genehmigung seitens der US-Regierung in den Vereinigten Staaten beschäftigt?
ja
nein
7.
Wurde Ihnen jemals ein US-Visum, das Sie mit Ihrem aktuellen oder vorherigen Reisepass
beantragt haben, oder die Einreise in die Vereinigten Staaten verweigert oder Ihr Einreiseantrag bei der Einreise in die USA zurückgezogen?
ja
nein
8.
Haben Sie sich jemals länger als der seitens der US-Regierung gewährte Zeitraum in den
Vereinigten Staaten aufgehalten?
ja
nein
Rechtsverzicht: Ich, der Antragsteller, habe alle relevanten Informationen gelesen und bin mir bewusst, dass ich hiermit für die
Gültigkeitsdauer meiner Reisegenehmigung, die mir über das ESTA erteilt wurde, von sämtlichen Rechten auf Revision oder Einspruch
gegen die Entscheidung hinsichtlich meiner Einreiseberechtigung durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf eine Anfechtung jeder
Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktrete. Zusätzlich zu oben stehender Verzichtserklärung stimme ich zu, dass die Vorlage von biometrischen Identifikatoren
(wie Fingerabdrücken und Fotografien) während der Zoll- und Grenzabwicklung bei Ankunft in den Vereinigten Staaten, die eine
Auflage in Bezug auf jede Einreise in die Vereinigten Staaten im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) darstellt, meinen Verzicht auf alle Rechte auf Revision oder Einspruch gegen die durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) getroffenen Entscheidung hinsichtlich der
Einreiseberechtigung und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf die Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, bestätigt.
Ort, Datum:
_____________________________________________
Unterschrift:
_____________________________________________
(Bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, der Antragsteller, dass ich alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder mir
vorlesen lassen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden habe. Die Angaben in Form von Antworten und
Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht.

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