Ruck Zuck Urlaub Winkelstr. 9 I 57258 Freudenberg 02734-437520 I [email protected] www.ruck-zuck-rundreise.de Auftrag - Beantragung ESTA Benötigte Angaben für die elektronische Einreiseerlaubnis in die USA - private Reisen Preis: 35 € pro Antragsteller Informationen zum Antragsteller: Familienname: _____________________________________________ Vorname: _____________________________________________ Sind Sie unter einem anderen Namen/Pseudonym bekannt? Wenn ja, welche: ja nein _____________________________________________ Geburtsdatum: _____________________________________________ Geburtsort: _____________________________________________ Geburtsland: _____________________________________________ Geschlecht (bitte ankreuzen): Eltern (Familienname/Vorname): männlich weiblich _____________________________________________ _____________________________________________ Geben Sie die Namen Ihrer Eltern ein. Dieses sind zum Abschluss des Antrags erforderlich. Falls Sie den Namen eines oder beider Elternteil nicht kennen, geben Sie für jedes Elternteil UNKNOWN (unbekannt) ein. Dieses Feld kann die Namen Ihrer biologischen, Adoptiv-, Stiefeltern oder Ihres Vormunds enthalten. Reisepassinformationen: Reisepassnummer: _____________________________________________ Ausstellungsland des Reisepasses: _____________________________________________ Ausstellungsdatum des Reisepasses: _____________________________________________ Ablaufdatum des Reisepasses: _____________________________________________ Land der Staatsbürgerschaft: _____________________________________________ Nationale Identifizierungsnummer: _____________________________________________ Geben Sie die Nummer Ihres von Ihrem Land ausgestellten Identitätsdokuments an, bei dem es sich nicht um den Reisepass handelt. Die nationale Identifizierungsnummer, falls ausgestellt, ist zum Abschluss dieses Antrags erforderlich. Falls Sie über keine nationale Identifizierungsnummer verfügen, geben Sie UNKNOWN (unbekannt) ein. Besitzen Sie eine andere Staatsangehörigkeit? ja nein Wenn ja, welche: _____________________________________________ Reisepassnummer: _____________________________________________ Ruck Zuck Urlaub Winkelstr. 9 I 57258 Freudenberg 02734-437520 I [email protected] www.ruck-zuck-rundreise.de Kontaktdaten: Email-Adresse: _____________________________________________ Telefonnummer: _____________________________________________ Privat Arbeit Mobil Sonstige Heimatadresse (Straße/Hausnummer): _____________________________________________ Heimatadresse (PLZ/Ort): _____________________________________________ Land: _____________________________________________ Notfallkontaktdaten in oder außerhalb der USA: Familienname/Vorname: _____________________________________________ Telefonnummer: _____________________________________________ Emailadresse: _____________________________________________ Wenn keine vorhanden, bitte UNKOWN eintragen. Reisedaten: Findet Ihre Einreise in die USA auf der Durchreise in ein anderes Land statt? Wenn nein: US-Ansprechpartner: ja nein _____________________________________________ Ein US-Ansprechpartner kann ein Freund, Verwandter oder Geschäftspartner sein. Falls Sie keinen USAnsprechpartner haben, geben Sie bitte den Namen, die Adresse und die Telefonnummer Ihres Aufenthaltsorts (beispielweise einen Hotelnamen) ein. Sie können auch UNKNOWN (unbekannt) eintragen. Adresse: _____________________________________________ _____________________________________________ Bundesstaat: _____________________________________________ Telefonnummer: _____________________________________________ Angaben zum Beschäftigungsverhältnis: Haben Sie einen aktuellen oder früheren Arbeitgeber? ja nein Name des Arbeitgebers: _____________________________________________ Adresse: _____________________________________________ _____________________________________________ Land: _____________________________________________ Ruck Zuck Urlaub Winkelstr. 9 I 57258 Freudenberg 02734-437520 I [email protected] www.ruck-zuck-rundreise.de Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu? (Antworten Sie bitte mit "Ja" oder "Nein") 1. Leiden Sie unter einer körperlichen oder geistigen Krankheit; konsumieren Sie Drogen oder sind Sie drogenabhängig; oder leiden Sie derzeit unter einer der folgenden Krankheiten: Weicher Schanker, Gonorrhö, inguinales Granulom, Lepra, ansteckend, Lymphogranulomatose venereum, Syphilis, aktive Tuberkulose ja nein 2. Wurden Sie jemals aufgrund eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt, das zu einer schweren Sachbeschädigung, einer schweren Schädigung einer anderen Person oder einer Behörde geführt hatte? ja nein 3. Haben Sie jemals gegen Gesetze im Zusammenhang mit dem Besitz, der Verwendung oder der Verteilung illegaler Drogen verstoßen? ja nein 4. Haben Sie geplant, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Völkermord zu beteiligen bzw. haben Sie sich jemals daran beteiligt? ja nein 5. Haben Sie jemals einen Betrug begangen oder Informationen über sich oder andere vorgetäuscht, um ein Visa für bzw. die Einreise in die Vereinigten Staaten zu erhalten, oder andere dabei unterstützt? ja nein 6. Suchen Sie derzeit eine Beschäftigung in den Vereinigten Staaten oder waren Sie früher ohne vorherige Genehmigung seitens der US-Regierung in den Vereinigten Staaten beschäftigt? ja nein 7. Wurde Ihnen jemals ein US-Visum, das Sie mit Ihrem aktuellen oder vorherigen Reisepass beantragt haben, oder die Einreise in die Vereinigten Staaten verweigert oder Ihr Einreiseantrag bei der Einreise in die USA zurückgezogen? ja nein 8. Haben Sie sich jemals länger als der seitens der US-Regierung gewährte Zeitraum in den Vereinigten Staaten aufgehalten? ja nein Rechtsverzicht: Ich, der Antragsteller, habe alle relevanten Informationen gelesen und bin mir bewusst, dass ich hiermit für die Gültigkeitsdauer meiner Reisegenehmigung, die mir über das ESTA erteilt wurde, von sämtlichen Rechten auf Revision oder Einspruch gegen die Entscheidung hinsichtlich meiner Einreiseberechtigung durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf eine Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktrete. Zusätzlich zu oben stehender Verzichtserklärung stimme ich zu, dass die Vorlage von biometrischen Identifikatoren (wie Fingerabdrücken und Fotografien) während der Zoll- und Grenzabwicklung bei Ankunft in den Vereinigten Staaten, die eine Auflage in Bezug auf jede Einreise in die Vereinigten Staaten im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) darstellt, meinen Verzicht auf alle Rechte auf Revision oder Einspruch gegen die durch den Beamten der Zoll- und Grenzschutzbehörde der Vereinigten Staaten (United States Customs and Border Protection) getroffenen Entscheidung hinsichtlich der Einreiseberechtigung und, außer im Rahmen eines Antrags auf Asyl, auf die Anfechtung jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag auf Einreise im Rahmen des Programms für visumfreies Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, bestätigt. Ort, Datum: _____________________________________________ Unterschrift: _____________________________________________ (Bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten) Mit meiner Unterschrift bestätige ich, der Antragsteller, dass ich alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags gelesen oder mir vorlesen lassen und alle Fragen und Erklärungen innerhalb dieses Antrags verstanden habe. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag habe ich wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht.
© Copyright 2025 ExpyDoc