Name, Vorname, Geb.-Datum Datum Im Notfall bitte ich folgende Person(en) zu informieren: Name, Vorname, Anschrift, Telefon: Haben Sie eine Patientenverfügung oder Patientenvollmacht verfasst? Ja Nein Bitte geben Sie ggf. den Namen des/r Bevollmächtigten hier an: Aus welchem Grund stellen Sie sich in unserer Praxis vor? Beschreiben Sie kurz Ihre Beschwerden bzw. geben an, welche Befunde/ Diagnosen festgestellt wurden: Welche Ärzte behandeln Sie aktuell bzw. haben Sie in den letzten 12 Monaten behandelt und welche Ärzte verschreiben Ihnen Medikamente? Name des Arztes, Anschrift: Bitte listen Sie alle Medikamente auf, die Sie einnehmen (einschließlich nicht verschreibungspflichtige, Vitamine, Kräuter etc.): Bitte listen Sie unten allergische Reaktionen auf, die Sie durch Lebensmittel, Medikamente oder Insektenstiche hatten; kreuzen Sie an, falls Sie allergisch reagieren auf: Penicilline. Hamborner Altmarkt 20 – 24 47166 Duisburg Fisch, i. v. Kontrastmittel, Telefon 0203 55595-0 Telefax 0203 55595-95 E-Mail: [email protected] www.selbach-anhuf.de Bitte listen Sie Allergien auf Lebensmittel, Medikamente oder Insekten auf: Art der Reaktion: Bitte machen Sie Angaben zum erlernten/ ausgeübten Beruf, bei Rentnern frühere Tätigkeit: Waren Sie jemals Krebs verursachenden Substanzen ausgesetzt: Ja Nein Substanz Kontaktzeitraum von: bis: Gesundheitsprobleme durch die Substanz: Falls eine Berufskrankheit anerkannt wurde, bitten wir um Informationen: Welche Berufskrankheit liegt vor? Angabe der zuständigen Berufsgenossenschaft und des Aktenzeichens: Falls Sie über einen Schwerbehindertenausweis oder eine Pflegestufe verfügen, bitten wir um weitere Angaben: Grad der Behinderung (Prozent): Notwendigkeit der Begleitung nachgewiesen: Ja Nein Folgende Merkmale sind anerkannt (z. B. G, aG) : Pflegestufe bewilligt: Ja Nein ggf. Stufe: _____ Betreiben Sie Sport: Ja Nein Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben zur Art des Sports und zur Dauer pro Woche: Haben Sie jemals geraucht: Nein Ja Fortgesetzt Bitte machen Sie Angeben zum Zeitraum und zur Anzahl, z. B. tgl. 20 Zig. vom 19. LJ bis 1999): _________________________________________________________ Trinken Sie Alkohol? Ja Nein Falls ja, geben Sie die durchschnittliche Menge pro Tag/ Woche an (z. B. 2 Fl. Bier am Wochenende, tgl. 1 Glas Wein etc.): ____________________________________________________________________________________ Können Sie Ihre alltäglichen Verrichtungen wie Körperpflege, Anziehen, Kochen und Einkaufen Nein selbständig und ohne fremde Hilfe erledigen? Ja Wurden jemals folgende Untersuchungen durchgeführt? Falls ja, geben Sie an, wann, wo und warum? PAP Abstrich Ja Nein Prostatabiopsie Ja Nein Mammografie Ja Nein Koloskopie Ja Nein Magenspiegelung Ja Nein EKG Ja Nein 2 Belastungs-EKG Ja Nein Echokardiografie Ja Nein Röntgen der Lunge Ja Nein CT der Lunge/ der Bauchorgane Ja Nein Lungenfunktionsprüfung Ja Nein EEG Ja Nein Knochendichtemessung Ja Nein Hatten Sie jemals eine der folgenden Impfungen? Kreuzen Sie alle zutreffenden an und geben an, wann die letzte Impfung erfolgte: Influenza Ja Nein Pneumokokken Ja Nein Tetanus Ja Nein BCG Ja Nein Windpocken Ja Nein HPV (Gardasil) Ja Nein Bei Frauen: Waren Sie jemals schwanger: Ja Nein Falls ja, geben Sie bitte an: Anzahl der Schwangerschaften? _____ Anzahl der Geburten? _____ Anzahl von Fehlgeburten/ Abbrüchen: _____ In welchem Alter begann die Regelblutung: _____ Alter der letzten Regelblutung: _____ nicht zutreffend. Frühere Erkrankungen Nebennierenschwäche Ja Nein Herzrhythmusstörungen Ja Nein Alzheimer Ja Nein Wirbelsäulenleiden Ja Nein Amyotrophe Lateralsklerose Ja Nein Lebererkrankung Ja Nein Anorexie oder Bulimie Ja Nein Nierenversagen, -erkrankung Ja Nein Angststörung Ja Nein Tumorleiden, ggf. welches: Ja Nein Arteriovenöse Gefäßfehlbildungen Ja Nein Arthritis Ja Nein Asthma Ja Nein Manische Störung Ja Nein Autoimmunerkrankung Ja Nein Muskuläre Dystrophie Ja Nein Bipolare Störung Ja Nein Herzinfarkt Ja Nein Blutungsstörung Ja Nein Narkolepsie (Schlafzwang) Ja Nein Grauer Star Ja Nein Obstruktive Schlafapnö Ja Nein Schlaganfall Ja Nein Organtransplantation, ggf. welche: Ja Nein Chemotherapie, ggf. wann: Ja Nein Schaufensterkrankheit Ja Nein Osteoporose Ja Nein Gerinnungsstörung Ja Nein Bauchspeicheldrüsenentzündung Ja Nein 3 Angeborene Herzfehler Ja Nein PLMS, periodische Beinbewegungen Ja Nein Koronare Herzkrankheit Ja Nein Periphere Verschlusskrankheit Ja Nein COPD, chronische Lungenerkrankung Ja Nein Persönlichkeitsstörung Ja Nein Zystische Fibrose Ja Nein Hypophysenerkrankung Ja Nein Depression Ja Nein Polyzystisches Ovarialsyndrom (POS) Ja Nein Diabetes Ja Nein Pulmonale Hypertonie Ja Nein Dialyse Ja Nein Lungenfibrose Ja Nein Eklampsie oder Präeklampsie Ja Nein Strahlentherapie, ggf. welche: Ja Nein Endokarditis Ja Nein Endometriose Ja Nein Häufige Infekte Ja Nein Terminale Niereninsuffizienz Ja Nein Restless-Legs-Syndrom (RLS) Ja Nein Potenzstörungen Ja Nein Sarkoidose Ja Nein Schluckstörungen Ja Nein Schizophrenie Ja Nein Fibromyalgie Ja Nein Sklerodermie Ja Nein Gallensteine Ja Nein Skoliose Ja Nein Gastritis oder Magengeschwüre Ja Nein Epileptische Anfälle Ja Nein Refluxkrankheit/ Sodbrennen Ja Nein Sichelzellanämie Ja Nein Glaukom (Grüner Star) Ja Nein Sjögren Syndrom Ja Nein Herz- oder Herzklappenerkrankung Ja Nein Hauterkranungen (Psoriasis, Akne) Ja Nein Hämochromatose Ja Nein Thalassaemie Ja Nein Hämorrhoiden Ja Nein Thrombozytopenie Ja Nein Hepatitis/ Gelbsucht Ja Nein Thrombophilie Ja Nein HIV oder AIDS Ja Nein Transfusionen Ja Nein Bluthochdruck Ja Nein Tuberkulose Ja Nein Schilddrüsenüberfunktion Ja Nein Harnverhalt oder Inkontinenz Ja Nein Niedriger Blutdruck Ja Nein Vaskulitis Ja Nein Schilddrüsenunterfunktion Ja Nein Sehstörungen Ja Nein Entzündliche Darmerkrankung Ja Nein Stimmbandlähmung Ja Nein Systemabfragen Haben Sie in den letzten 6 Monaten folgende Symptome beobachtet? Allgemeinsymptome Urogenitaltrakt Gewichtsverlust oder –zunahme (ggf. wieviel in welcher Zeit?) Ja Nein Schmerzen/ Schwierigkeiten beim Wasserlassen Ja Nein Appetitstörung Ja Nein Blut im Urin Ja Nein Leistungsminderung/ Müdigkeit Ja Nein Menstruationsstörungen Ja Nein Fieber Ja Nein Vaginale/r Ausfluss/ Blutung Ja Nein Schüttelfrost/ Schwitzen Ja Nein Erektionsstörungen Ja Nein 4 Augen Bewegungsapparat Augenschmerzen oder –tränen Ja Nein Sehstörungen Ja Nein Knochenbrüche Ja Nein Trockene, entzündete Augen Ja Nein Gelenkschmerzen, -schwellungen Ja Nein Muskelschmerzen Ja Nein HNO/ Mund Ohrenschmerzen, -sekret Ja Nein Muskelschwäche Ja Nein Nebenhöhlenentzündungen Ja Nein Rückenschmerzen Ja Nein Hörstörung Ja Nein HAUT/ BRUST Nasenbluten Ja Nein Tastbare Knoten Ja Nein Schwindel Ja Nein Sekretfluss Ja Nein Ausschlag oder nichtheilende Geschwüre Ja Nein Lungen Blut im Sputum Ja Nein Nervensystem Enge in der Brust Ja Nein Krämpfe Ja Nein Husten > 1 Monat, mit oder ohne Auswurf Ja Nein Husten oder Würgen beim Schlucken Ja Nein Atemnot Ja Nein Exzessive Tagesmüdigkeit Ja Nein Pfeifen Ja Nein Schmerzen/ brennendes Mißempfinden in den Beinen und Armen Ja Nein Brustschmerzen beim Atmen oder Husten Ja Nein Halluzinationen Ja Nein Schmerzen oder Kribbeln Ja Nein Ja Nein Herz und Kreislauf Brustschmerzen oder Druckgefühl Ja Nein Ein-, Durchschlafstörungen Herzstolpern Ja Nein Endokrinologie Ohnmacht oder Beinahe-Ohnmacht Ja Nein Haarausfall Ja Nein Geschwollene Füße oder Beine Ja Nein Häufiges Wasserlassen Ja Nein Luftnot im flachen Liegen Ja Nein Vermehrtes Durstgefühl Ja Nein Hitze- oder Kälteintoleranz Ja Nein Magen-Darm-Trakt Bauchschmerzen Ja Nein Blut und Lymphsystem Blut im Stuhl Ja Nein Zahnfleisch- oder Nasenbluten Ja Nein Verstopfung Ja Nein Unerklärte Blutergüsse Ja Nein Durchfall oder Lebensmittelunverträglichkeit Ja Nein Nachtschweiß Ja Nein Sodbrennen oder Verdauungsstörungen Ja Nein Geschwollene, schmerzhafte Lymphknoten Ja Nein Erbrechen oder Übelkeit > 1 Tag Ja Nein Allergien/ Störung des Immunsystems Ja Nein Schluckbeschwerden Ja Nein Tränende Augen Ja Nein Nasenlaufen Ja Nein Psyche Angst ohne erklärbare Ursache Ja Nein Nahrungsmittelunverträglichkeit Ja Nein Traurigkeit über Tage oder Wochen Ja Nein Hautausschlag Ja Nein Stimmenhören Ja Nein 5 Gedanken, sich etwas anzutun Ja Nein Gedanken, andere zu verletzen Ja Nein Angst vor Menschen, Plätzen, Dingen Ja Nein Bitte listen Sie alle Operationen auf, die Sie in der Vergangenheit hatten: Art der Operation Wann durchgeführt: Wo durchgeführt: Familiengeschichte Bitte geben Sie alle bekannten chronischen Erkrankungen in ihrer unmittelbaren Familie an und ergänzen: M=Mutter, V=Vater, B=Bruder, S=Schwester, So=Sohn, T=Tochter, GM=Großmutter, GV=Großvater): Weitere Hinweise, die Sie für wichtig halten: Wer hat Sie an unsere Praxis überwiesen? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Notizen des Arztes: 6
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