Sportmedizinischer Anamnesebogen Persönliche Daten Name: Geb.-Datum: Straße: Telefon: Vorname: Geschlecht: PLZ + Ort: Hauptsportart: Trainer: Verband: Verein: Sportanamnese Sportliche Betätigung bisher: Trainingsjahre in der Hauptsportart: Trainingsstunden/-tage pro Woche derzeitig: Allgemeine Anamnese (Bitte mit Zeitangabe/Datum) Aktuelle Beschwerden: Chronische Erkrankungen: Bisherige Erkrankungen: Bisherige Verletzungen: Bisherige Krankenhausaufenthalte: Bisherige Operationen: Bisherige Impfungen: Bisheriger Röntgenstatus: Derzeitige Medikamente: letzte zahnärztliche Untersuchung: letzte HNO-Untersuchung: Einverständniserklärung: Ich erteile mein Einverständnis zur sportmedizinischen Untersuchung, zur Blutentnahme und zur Röntgenuntersuchung (ggf.) zur Speicherung der erhobenen Daten im Untersuchungszentrum und zur Nutzung zu wissenschaftlichen Zwecken (kein Bezug zu meiner Person/bzw. meiner/s Tochter/Sohn ist Voraussetzung). Die personenbezogenen Daten sind für alle Benutzerkreise zu sperren, außer für die Mitarbeiter des Untersuchungssystems, für den Trainer (ggf.) bzw. Verbandstrainer (ggf.) sowie Verbandsarzt (ggf.). Die Weitergabe dieser Daten bedarf meiner bzw. unserer schriftlichen Genehmigung. Erfurt, REHA am Kreuz ________________________________________________________________________________ Unterschrift (Sportler, gesetzl. Vertreter) Ort der Untersuchung Datum Seite 1 von 2 Anlage zum Untersuchungsbogen Anamnestischer Fragebogen zur Erfassung von Risikofaktoren Die Beantwortung der Fragen ist freiwillig. Beantworten Sie die Fragen nach bestem Wissen und Gewissen 1. Hat ihnen jemals ein Arzt gesagt, sie hätten „etwas am Herzen" und Ihnen Bewegung und Sport nur unter ärztlicher Kontrolle empfohlen? □ ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □ja □nein Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall? □ ja □ nein 8. Sie sind über- oder untergewichtig? □ ja □ nein 9. Liegt Ihr Bauchumfang über 88 cm (Frauen) bzw. 102 cm (Männer)? □ ja □ nein 10. Rauchen Sie oder haben Sie längere Zeit geraucht? □ ja □ nein 11. Sind auffällige Blutfettwerte bei Ihnen festgestellt worden? □ ja □ nein 12. Sind Sie zuckerkrank? □ ja □ nein 2. Hatten Sie im letzten Monat Schmerzen in der Brust, Herzrasen, Luftnot in Ruhe oder bei körperlicher Belastung (Anstrengung)? 3. Haben Sie Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? 4. Sind Sie jemals wegen Schwindel gestürzt oder haben Sie schon jemals das Bewusstsein verloren? 5. Haben Sie Knochen- oder Gelenkprobleme, die sich unter körperlicher Belastung verschlechtern? 6. Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder wegen eines Herz- bzw. Atemproblems verordnet? 7. Gibt es in der direkten Verwandtschaft Fälle von Bluthochdruck, Werden eine oder mehrere der Fragen mit ja beantwortet, wird dringend eine sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung angeraten. Datum: _____________ Unterschrift: _______________ Seite 2 von 2 !" #$ %& '& '()* + , -.&' !/'& '( !0 1 (#& + $ /) 0 '