Nicht motorische Störungen in allen Krankheitsstadien Demenz Epidemiologie der Demenz bei M. Parkinson Eine reginale populationsbasierte norwegische Longitudinalstudie mit n = 224 Parkinson-Patienten zeigte: • eine Prävalenz der Demenz von fast 80 % nach 8 Beobachtungsjahren - durchschnittliche Krankheitsdauer bei Beobachtungsbeginn 9 Jahre • ein 5-fach erhöhtes Demenzrisiko für PD-Patienten 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78,2 PD-D 51,6 26 Jahr 9 Jahr 13 Jahr 17 Erhebungszeitpunkt Aarsland D et al., Arch Neurol 2003; 60: 387–92 Kognitive Störungen beim IPS „Frontale“ Störungen - Set-Shifting - Generieren von Strategien zur Problemlösung - Wortflüssigkeit Beeinträchtigungen der räumlich-visuellen Funktionen Gedächtnis (freier „recall“, Benennen) Aufmerksamkeit - geteilte Aufmerksamkeit Emre M. Lancet Neurol 2003;2:229–37 Gelb DJ et al. Arch Neurol 1999;56:33–9 Parkinson-Syndrom und Demenz Lewy-Körperchen assoziierte Demenz: Sonstige degenerative Erkrankungen: - Fortgeschrittenes IPS - PSP - Demenz mit LB - CBD - FTD Alzheimer assoziierte Demenz: - SDAT Andere Erkrankungen mit Demenz: - NPH - SAE DLB-Kriterien I 1. Central feature (obligat): Demenz (Gedächtnisstörungen, insbesondere zu Beginn, nicht notwendigerweise im Vordergrund. Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen und visuell räumliche Störungen können prominent sein). 2. Core features (Zwei „core features“ genügen für die Diagnose einer wahrscheinlichen DLB, ein „core feature“ für eine mögliche DLB) fluktuierende Kognition (mit wechselnder Wachheit) wiederholte visuelle Halluzinationen spontan entstandene Zeichen eines Parkinson Syndroms DLB sollte nicht diagnostiziert werden, wenn sich die Demenz im Zusammenhang mit einem voll ausgeprägten Parkinson-Syndrom manifestiert. Für Studienzwecke wird weiterhin das Limit von einem Jahr zwischen Manifestation des Parkinson-Syndroms und der Demenz empfohlen. Mc Keith et al.: Neurology 2005 DLB-Kriterien II 3. Suggestive features (diagnostisch relevant für „mögliche DLB“ oder in Verbindung mit einem core feature für „wahrscheinliche DLB“) REM-Schlaf Verhaltensstörung Schwere Neuroleptika-Sensitivität Reduzierte Dopamin-Transporteraufnahme im SPECT/PET 4. Supportive features (ohne nachgewiesene diagnostische Spezifität) Transiente Bewusstseinsverluste, schwere autonome Dysfunktion Halluzinationen in anderen Modalitäten, Systematisierter Wahn, Depression Medial temporale Strukturen in der Bildgebung relativ gut erhalten Generalisiert niedrige Tracer-Aufnahme im Perfusions-SPECT/PET mit reduzierter occipitaler Aktivität Abnormale MIBG Szintigraphie Prominente slow-wave-Aktivität im EEG mit transienten temporalen sharpwaves Mc Keith et al.: Revised citeria for the clinical diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology 2005 Demenz: Obligat- und Fakultativ-Diagnostik Obligat - (Fremd-)Anamnese - Psychopathologischer, internistischer, neurologischer Befund - Standardisierte Kurztests - Laboruntersuchungen • Internistisches Basislabor • TPHA, HIV • Niere • Schilddrüse • B12, Folsäure, Vitamin D - CCT, MRT - EEG - Doppler Fakultativ - SPECT, PET - Liquor (zukünftig: ges./phospor, Aβ1-42) wenn: - Alter < 60 Jahre - progressiver Verlauf - EEG auffällig - Testosteron -2.5 P=0,002 P<0,001 -2.0 -1.5 Rivastigmin (n=329) Plazebo (n=165) Rivastigmin (n=329) Verbesserung -1.0 Plazebo (n=161) - 0.5 Basislinie 0 0.5 Verschlechterung 1.0 0 16 ADCS-CGICScore nach 24 Wochen (96 of patients) Veränderung vs. Baseline in ADAS-cog-Score Rivastigmin: PD mit Demenz 30 27,9 25,5 25 21,0 20 15,5 12,1 10 5 4,3 2,4 15,2 20,7 19,4 16,4 10,6 6,7 2,4 0 24 Woche Emre M et al. NEJM 351,2004 Depression Parkinson und Depression Prävalenz (4 - 70%) Häufiger Seltener • Dysphorie • Schuldgefühle • Gereiztheit • Bestrafungsgefühle • Irritabilität • Versagensgefühle • Traurigkeit • Wahn • Pessimismus • Suizidhandlungen • Suizidgedanken Lemke & Reiff 2001 Therapie der Depression beim IPS • Off-dose Depression - Dopaminergika • Fluktuationsunabhängige Depression - Dopaminergika - SSRI - NSSRI - Mirtazapin - Buproprion - Nortriptylin Desipramin vs. Citalopram bei Parkinson-Depression Prozentuale Abnahme des MADRS scores % Abnahme des MADRS-Score Baseline Tag 14 Tag 30 - 10 - 40 - 70 Plazebo Citalopram Desipramin Devos et al., Mov Disord 2008; 23:850-857 Kontrollierte Studie zu Antidepressiva beim IPS Paroxetin HAM-D change 0 Nortriptylin Plazebo 4 -8 -12 2 4 Weeks from baseline 8 Vergleich Trizyklikum (Nortriptylin), SSRI (Paroxetin) und Placebo Menza et al. Neurology 2009 Symptome bei Psychose • Lebhafte Träume • Benigne visuelle Halluzinationen • Bedrohliche Halluzinationen • Paranoider Wahn • Agitierte Verwirrtheitszustände Risikofaktoren und Auslöser für psychotische Dekompensation Risiko • Alter Auslöser • Internistisch • Erkrankungsdauer – Infekte • Demenz – Exsikkose • Schlafstörungen • Depression • Psychosozial – Umgebungswechsel – Psychischer Stress • Medikamentös – Parkinson-Medikamente – Andere Fenelon et al, Brain 2000 Therapie der Psychose beim IPS Clozapin 12,5-50 mg • Leponex® zugelassen • (CAVE: Agranulozytose) Quetiapin 25-75 mg • Off-Label • Cave: Akinese Rivastigmin, Donepezil • Kleine Studien, Off-Label Clonazepam • Bei REM-Schlaf-Störungen Benzodiazepine (Clomethiazol) Quetiapin bei 66% wirksam gegen medikamenteninduzierte Psychose. Clozapin bei 89% der Quetiapin-refraktären Fälle effektiv. Dewey and O‘Suilleabhain 2000 Verhaltensstörungen beim IPS Dopamin-Dysregulationssyndrom Syn.: Hedonistic Homeostatic Dysregulation Punding Impulskontrollstörung Impuls-Kontroll-Störungen beim IPS • Spielsucht (Molina et al. 2000) – Internetspiele – Automatenspiele – TV-Shows – Kasino • Hypersexualität ( Vogel et al. 1983) Hyperphagie (Nirenberg et al. 2005) Exzessive Kaufsucht (Maja et al. 2003) Andere – Libidosteigerung • Internetsurfen – Gesteigerte sex. Aktivität • Sport • Hobbyismus • Aggressives Autofahern – Sex. Aggressivität Impulskontrollstörungen beim IPS - Prävalenz 297 Weintraub et al. 2006 • ICS-Prävalenz 6,6 % 300 272 250 Voon et al. 2006 • ICS-Prävalenz – total 6,1% – DA-agonist 13,7% 200 Total 150 ICS 100 50 Normalkollektiv 0,4-1% 11 19 0 Weintraub et al. 2006 Voon et al. 2006 Punding-Definition „Als Punding bezeichnet man eine zwanghafte Faszination und sich immer wiederholende Tätigkeiten, wie zum Beispiel dem Zusammensetzen und Auseinandernehmen, Sammeln oder Sortieren von Haushaltsgegenständen ...“ Prävalenz von Punding beim IPS 373 konsekutive Patienten Daten für 291 / 373 Patienten Punding bei 4 / 291 Patienten (1,4%) • 2 Patienten mit exzessiver Computerspielsucht • 1 Patient mit ständigem Aufräumzwang • 1 Patient mit zwanghaftem Zerlegen von Gegenständen • Spontane Berichte bei 0 Patienten !! • Alle erhielten DA-Agonisten • 3 Patienten mit Hypersexualität • Verbesserung bei 3 Patienten nach Reduzierung der DA-Agonisten Myasaki JM et al. 2007; Mov Disord 22: 1179-81 Autonome Störungen beim IPS • Gastrointestinale Störungen • Kardiovaskuläre Störungen • Urogenitale Störungen • Thermoregulatorische Störungen • Seborrhoe • Atemstörungen • Hormonelle Regulationsstörungen • Schlafstörungen • Weitere Störungen: Pupillomotorik, sympathische Hautantwort, Tränensekretion Urogenitale Störungen • Blasenentleerungsstörungen • Inkontinenz • sexuelle Störungen Neurogene Blasenfunktionsstörung beim IPS • Detrusor-Hyperaktivität („Reizblase“) Durch Wegfall der inhibitorischen Einflüsse der Basalganglien • Detrusor-Hypoaktivität: 8-10 % der Patienten Ursache: andere zerbrale Prozesse, z.B. Hydrozephalus internus, Medikamenteneffekte, Prostatahypertrophie • Detrusor-/Sphinkter-Dyssynergie • Urethismus: burstartige Kontraktionen der M. sphincter externus Blasenentleerungsstörungen: Detrusordämpfung (vorwiegend Antichol.) Trospiumchlorid (Spasmex) • Darifenacin (Emselex) • Solifenacin (Vesikur) ......................................................... • Mirabegron (Betmiga) Cave: Anticholinerge Nebenwirkungen ......................................................... • Oxybutynin (Dridase) • Propiverin (Mictonorm) • Tolteridon (Detrusitol) • Sexualfunktionsstörungen beim IPS • • • • • Libidominderung Libidosteigerung unter Antiparkinson-Medikation Erektionsstörungen Ejakulationsstörungen Satisfaktionsstörungen (Brown et al., 1990) • Patienten: männlich: 59 %; weiblich: 36 % • Partner: männlich: 9 %; weiblich: 58 % Einflussfaktoren: Alter, Dauer der Erkrankung, Depressivität, eheliche Situation Keine Beziehung zu Behinderungsgrad und Akzeptanz der Krankheit Therapie der erektilen Dysfunktion Therapie der Depression, Angst etc. Medikament (5-PDE-Hemmer): z.B. Avanafil Sildenafil Tadalafil Vardenafil Selten: SKAT • (Prostaglandin, Papaverin-Phentolamin-Gemisch) Externe Erektionshilfen, z.B. Erektionsring, Vakuumsaugpumpe Bulbocavernosusstimulation operative Therapie (Prothesen) Thermoregulatorische Störungen beim IPS Störung der Schweißregulation: - Episodenhafte, meist nächtliche profuse Schweißattacken (ganz überwiegend in der Off-Phase) - Erhöhte Schweißneigung obere Körperhälfte unter Wärmebelastung - Verminderte Schweißneigung untere Körperhälfte Therapie: - Betarezeptorenblocker, Anticholinergika, Salbeiextrakte (z.B. Sweatosan) Speichelfluss beim IPS Ursache: - reduzierte Schluckfrequenz Therapie: - Anticholinergika - Botulinumtoxin Jost W. Bildatlas der Botulinumtoxin-Injektion, KVM-Verlag MIBG - Aufnahme des Herzens - IPS / MSA IPS MSA W. Jost Medikamentöse Therapie hypotoner Störungen beim IPS • Therapiemodifikation • Fludro-, Hydrocortison • Midodrin (-Agonist), Ephedrin (-Agonist), Dihydroergotamin Selten: • Indometacin (Prostaglandinsynthesehemmer)? • Droxidopa (L-Threo-3,4-Dihydroxyphenylserin) Nicht medikamentöse Therapie hypotoner Störungen • Stützstrümpfe • ausreichend Flüssigkeit (>2 l), natriumreiche Kost (>3 g/d), mehrere kleinere Mahlzeiten • Hochlagern des Oberkörpers in der Nacht (>12o) • balneologische und physiotherapeutische Maßnahmen, v.a. körperliche Betätigung jeder Art, Überkreuzen der Beine Gastrointestinale Störungen • Schluckstörungen • Magenentleerungsstörung • Obstipation - slow transit - outlet constipation L-Dopa-Resorption Gehirn 1. 4. Blut-HirnSchranke Magen ph-Wert 2. 3. Darmwandtransport Leber Dünndarm Einflussfaktoren auf die L-Dopa-Resorption: 1. ph-Wert im Magen 2. Magenentleerungsgeschwindigkeit 3. Konkurrenz mit LNAAs um Darmwandcarrier 4. Konkurrenz mit LNAAs um BHS-Carrier Therapie einer Obstipation beim IPS • Absetzen von Anticholinergika • Ballaststoffe, Quellmittel, Macrogol • Bewegung, Massage • CO2-Laxans, Klistier, Laxantien • Prokinetika (Prucaloprid) Häufigkeit – Plötzliches Einschlafen am Steuer - Kanadische Studie (Kranke) Parkinson-Kranke ohne Vorboten 3,8 % 0,7 % - Englische Studie (Gesunde) 16 % der Unfälle auf Landstraßen, 20 % auf Autobahnen verursacht durch plötzliches Einschlafen! Die Hälfte dieser Unfälle wird von gesunden Erwachsenen unter 30 Jahren verursacht. Hobson DE, 2002; Comella CL, 2002; Horne JA, Reyner LA, 1995 Vermehrte Tagesmüdigkeit, Schlafattacken Empfehlungen zur medikamentösen Therapie • Patienten müssen vor Einleitung bzw. unter einer Dopaminagonisten-Therapie besonders auf das Auftreten von vermehrter Tagesmüdigkeit und rasch auftretenden Einschlafphasen hingewiesen werden. • Aufklärung der Patienten auch bei Dosiserhöhung, da Berichte über Dosisabhängigkeit vorliegen. • Dies gilt insbesondere, wenn sie ein Kraftfahrzeug führen. • Falls vermehrte Tagesmüdigkeit oder Schlafattacken unter einer Therapie auftreten, darf kein Kraftfahrzeug geführt werden Dosisreduktion oder Absetzen der Therapie Leitlinien-adaptiert 2012
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