Nennung zur Wertung für die Meisterschaften des

VORDRUCK 1
ADAC Mittelrhein e.V.
Sport- & Eventabteilung
Viktoriastr. 15
56068 Koblenz
Nennung zur Wertung für die Meisterschaften des
ADAC Mittelrhein 2015
Nennung auch per Webformular oder persönlichem Account unter
www.motorsport-mittelrhein.de möglich
Hiermit nenne ich zur Teilnahme an der / den Meisterschaft(en) und möchte gewertet werden für die:
WAGEN- und KARTSPORT
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Int. + Nat. A - Rundstrecken-Meisterschaft
Int. + Nat. A - VLN-Meisterschaft
Int. + Nat. A - Rallye-Meisterschaft (ohne Rallye-Sprint)
Int. + Nat. Sprint-Meisterschaft (Bergrennen / DMSB-Slaloms über 2000 m)
Nat. A - LP-200 Meisterschaft (Leistungsprüfung)
Int. + Nat. Kart-Meisterschaft / Kart-Youngster-Cup
Nat. B - GLP-Meisterschaft (Gleichmäßigkeitsprüfung)
DMSB-Slalom-Meisterschaft ab 1000 m
Clubsport-Slalom-Meisterschaft – Nat. DMSB C-Lizenz
ADAC Slalom Youngster Cup um den Walkenbach-Pokal – Nat. DMSB C-Lizenz
Classic-Sport-Meisterschaft – lizenzfrei – (Nennungsschluss 31. August 2015)
MOTORRADSPORT
 Straßen-Meisterschaft (Berg-/Rundstrecken-Rennen (mit Super-Moto + Historische
Veranstaltungen)
 OFF-ROAD-Meisterschaft Moto-Cross (ohne Clubsport-Moto-Cross) / Enduro / Trial
Name:
Vorname:
Straße:
Geb.-Datum:
Tel.:
ADAC-Mitgl.-Nr.:
Bankinstitut:
IBAN:
PLZ/Ort:
Fax:
E-Mail:
Mobil:
DMSB-Lizenz-Nr.:
Konto-Inhaber:
BIC:
Die in der/den Meisterschaft(en) errungenen Wertungspunkte sollen meinem nachstehenden ADACOrtsclub zur Wertung gutgeschrieben werden:
ADAC-Ortsclub:
Hiermit erkläre ich, dass alle Angaben zu meiner Person richtig sind und dass ich die Ausschreibung
für die Meisterschaften des ADAC Mittelrhein mit meiner Unterschrift anerkenne.
Datenverwendung: Ich willige ein, dass der ADAC e.V., sowie die Regionalclubs des ADAC, meine in
den Antragsformularen erhobenen Daten für folgende Zwecke verwendet: Vertragsabwicklung, Übermittlung an den Veranstalter, statistische Zwecke.
 Ich stimme der Verwendung meiner Daten zu folgenden Zwecken zu: Veröffentlichung von Bildern (auch im Internet), Werbung
Ort / Datum
Unterschrift
Bei Jugendlichen Unterschrift der Erziehungsberechtigten
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