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Psychodynamische Modellvorstellungen
ZAP
Psychodynamische Modellvorstellungen
Die „Psychologien“
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Ein-Personen-Psychologien
Zwei - bzw. Mehr - Personen-Psychologien
1. Triebpsychologie (>„Konfliktpathologien“ )
(S. Freud)
2. ICH-Psychologie (>„Reaktive Pathologien“ )
(A. Freud, H. Hartmann)
3. Objektbeziehungstheorie (>„Strukturpathologien“)
(M.Klein, D. Winnicott, M. Mahler, O. Kernberg)
4. Selbstpsychologie (>„Traumapathologien“)
(H. Kohut)
5. Intersubjektivismus und relationale Therapie
(>„Beziehungspathologien“)
6. Bindungs- und Mentalisierungstheorien
(>„Entwicklungspathologien“)
Zugehörige Begriffe:
Strukturmodell (ES-ICH-ÜberICH)
Topographisches Modell (BW, VBW, UBW)
Trieb, Libido, Lust-, Realitätsprinzip,
Primär-,Sekundärprozess
Psychosexuelle Phasen der (Trieb-) Entwicklung
Charakterstrukturen
Konflikt, Symptom
Primärer - , Sekundärer Krankheitsgewinn
Widerstand, Abwehrmechanismen
ICH-Funktionen
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Zugehörige Begriffe:
Objekt, Objektbeziehung, Objektrepräsentanz
Introjektion, Internalisierung, Identifikation
Selbstobjekt, Teilobjekt
Übergangsobjekt, Objektkonstanz
Bindungsstile, Mentalisierung
Intersubjektives Beziehungsfeld
Grundlagen: Geschichte
Grundlagen 1: die Triebpsychologie
Triebpsychologie:
Sigmund Freud hatte am 21.4.1896
vorgetragen, dass zahlreiche Kinder, in erster
Linie Mädchen, hauptsächlich von ihren Vätern
sexuell mißbraucht wurden.
Diese Entdeckung war hochexplosiv und Freud
wusste, dass er eine außerordentlich bedeutsame
Entdeckung gemacht hatte.
Nachdem Freud von der Fachwelt geschnitten
wurde, geriet er in einen Konflikt mit seinem
Ehrgeiz und seinem wissenschaftlichen Gewissen.
Wie meist unterlag auch hier das Gewissen und
Freud widerrief seine Entdeckung im Jahre 1905
öffentlich.
• Triebe verkörpern sich später
in bewussten und
unbewussten Phantasien
oder Wünschen
• Wenn diese dem Ich
unvereinbar erscheinen, erfolgt
die Abwehr(adaptiver Aspekt
zur äußeren Realität / ÜberIch)
• Die danach noch bewusst
erlebten Wünsche sind
verformte, verleugnete,
verzerrte Derivate der ubw.
(eigentlichen) Impulse
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Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie
Allgemeine Neurosenlehre: was ist krank?
(naive) Psychodynamische „Grundannahme:“
• Die Symptombildung wird im Zusammenhang mit
den früher erlebten konflikthaften
Beziehungserfahrungen betrachtet
• > im Symptom finden diese Erfahrungen ihren
Ausdruck; sind quasi „eingefroren“
•
•
die „Heilung“ oder „Linderung“ in der
psychodynamischen Psychotherapie erfolgt in und
mit Hilfe der psychotherapeutischen Beziehung,
indem dort diese Beziehungskonstellationen im
Übertragungsgeschehen wieder provoziert,
analysiert und dann in korrigierenden
emotionalen Beziehungserfahrungen verändert
werden („auftauen dieser inneren Muster“).
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• Klären (Klarifizieren):
Eindrücke so ordnen, dass aus der Fülle verwirrender,
widersprüchlicher Angaben eine nachvollziehbare Abfolge entsteht;
• Konfrontieren:
den Patienten auf Aspekte aufmerksam machen, die sich seiner
Aufmerksamkeit entzogen und insofern vorbewusst sind.
• Deuten:
Deutungen sind Hypothesen
Sie spiegeln damit nicht objektive „Wahrheiten“, sondern subjektive
Vorstellungen wider.
Dadurch lassen sich innere Widersprüche und unbewusste Aspekte
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spannungsfreier integrieren.
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Grundlagen: 2. die Ich - Psychologie
Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie
Ich-Psychologie
Durcharbeiten
Ziel: Einsichten und Erfahrungen müssen auch in veränderten Einstellungen
und Verhalten umgesetzt und dort wirksam werden.
Durcharbeiten heißt, über einen längeren Zeitraum werden Klärungen,
Konfrontationen und Deutungen in unterschiedlichsten Varianten so lange zu
wiederholt, bis der Patient diese Vorgänge verinnerlicht hat.
Ständiges Bemühen um die Frage:
Wie, wann und wo genau wendet der Pat. die gewonnenen
Erkenntnisse schon an oder setzt sie um?
Und wo genau geschieht das eben nicht?
• bis ca. 1940 Psychoanalyse der
Triebtheorie
• Anna Freud: „Das Ich und die
Abwehrmechanismen“ (1936) ->IchPsychologie
• Im Focus: Die Stärkung der Autonomie
des Patienten erhielt bei den
Therapiezielen ein größeres Gewicht;
• die Bearbeitung des Trieblebens und der
unbewussten Konflikte traten zurück
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7
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Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie
Aufgaben des Ichs
• Affektidentifizierung:
unterstützt Verbalisierungsmöglichkeiten des Pat. in dem:
 z.B. ein unspezifisches „Gefühl“ („mir geht´s schlecht!“)
 differenziert wird („bin enttäuscht, sauer u. neidisch“
Differenzierende Funktion
• Selbst-Objekt-Differenzierung
• Affektdifferenzierung
• Selbstreflexion
• Variable Bindungen
Integrierende Funktion
• Ganzheitliche Objektwahrnehmung
• Selbstbild und Identität
• Internalisierung
• Objektbezogene Affekte ausbilden,verstehen
Regulierende Funktion
• Impulssteuerung
• Affekttoleranz
• Kontaktaufnahme und emotionale Mitteilung
• Selbstwertregulierung
Erst dadurch kann der Affekt einer Beziehungsepisode oder Introjekt zugeordnet werden.
• Containing
die vom Patienten projizierten Affekte zunächst zu bewahren und sie
nicht zurück geben, sondern diese dann später durch „reifere“ oder
„entgiftete“ Reaktionen diese einstmals destruktiven Impulse einer
Bearbeitung zugänglich zu mache
• Selektiv-authentische Antwort /„Prinzip Antwort“:
die Therapeutin fragt sich:
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




was fühle ich jetzt gegenüber dem Pat.? (GÜ: innerer Impuls)
wie erlebt mich vermutlich der Pat.?
wie macht er das, welche Art der Realitätsverkennung?
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welche Toleranzgrenzen bestehen derzeit?
wie kann ich dabei therapeutisch nützlich sein – welche authentischen
Antworten sind jetzt sinnvoll?
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Grundlagen: 3. die Objektbeziehungstheorie
Grundlagen: 3. die Objektbeziehungstheorie
Objektbeziehungstheorie
Die Objektbeziehungstheorie (u.a. Winnicott, Kernberg, Mahler)
überwand die „one body psychology” und öffnete den Blick auf die
Beziehungsaspekte
• Äußere Objekte (= Personen – im Unterschied zum Subjekt)
und Objektbeziehungen werden internalisiert
VertreterInnen der Objektbeziehungstheorie sind u.a. Winnicott,
Hartmann, Kernberg, Mahler
• Internalisierte Objekte formen die individuelle
Persönlichkeit und tragen zur Entwicklung des
Selbstbildes bei.
• d.h. Selbst und Identität werden durch die
Internalisierung von Objekten und
Objektbeziehungen gebildet.
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Grundlagen: 3. die Objektbeziehungstheorie
Objektbeziehungspsychologie
Objektbeziehungstheorie
• zentrale Prozesse der Persönlichkeitsentwicklung
sind Bindung und Trennung.
• als treibende Kraft des menschlichen Verhaltens gilt
der Wunsch nach Verbundenheit, nicht nach
Triebbefriedigung
oder
Reduktion
libidinöser
Spannung
• Menschen suchen Objekte und diese Objekte
selbst sind relevant, was sie real bieten können, ist
zweitrangig
Selbstrepräsentanzen
S- oder S+
S-
S+
Innere
Beziehungen im Ich
O-
Objektrepräsentanzen
O- oder
O+
O+
„
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Objektbeziehungstheorie und Trauma
Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie
bei strukturell defizitären PatientInnen
Traumata führen z.B. zu:
> einer Erfahrung als Opfer hilflos zu sein
> zu einer Verinnerlichung von Täterintrojekten als
pathologische Empathie
Interventionsbeispiele
Bei chaotisch erlebten Situationen zunächst die Fragen:
• Wo ist der wichtigste Affekt des Patienten, welcher Affekt
steht im Vordergrund?
(Identifikation mit dem Aggressor / Konfusion: Selbst <> Objekt)
• Wenn dies unklar ist: ist ein Übertragungsmuster erkennbar?
Identitätssuche ist zunächst wichtiger als „Glückssuche“
Daher: die inneren Täterintrojekte suchen die vertrauten,
identitätsbildenden, aber schädigenden Beziehungen aktiv
wieder auf (trotz evtl. besserer Alternativen)
• Wenn diese Übertragung nicht klar ist, dann: Was ist das
Hauptmotiv meiner Gegenübertragung?
• Wenn die Gegenübertragung nicht klar ist, dann: kommuniziert
der Patient voll und ohne etwas zu verheimlichen?
• Wenn dies unbeantwortbar ist dann: Da sein und zunächst
nichts tun.
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Cave! Eine „gute Nachreifung in emotional
korrigierender Beziehungserfahrung“ wird zwar
herbeigesehnt, dann aber aktiv zerstört, weil sie nicht dem
gewohnten Identitätsgefühl entspricht.
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Grundlagen: 4. die Selbstpsychologie
Grundlagen: 4. die Selbstpsychologie
Das entstehende Selbst benötigt:
• Größenphantasien zur Kompensation der Ohnmacht
(„ich bin großartig“)
• Spiegelung: die Eltern sollen das angeborene Gefühl von
Vollkommenheit, Einzigartigkeit und Vitalität bestätigen.
Selbst-Psychologie
Heinz Kohut (1913 - 1981)
• zentrales Motiv: nicht Triebbefriedigung,
sondern eine Verwirklichung des Selbst
• das Selbst entsteht, wenn das Kind erlebt,
dass seine Grundbedürfnisse durch die
Beziehung zu Selbst-Objekten befriedigt
werden. Selbstobjekte sind Menschen, die
als Teil des eigenen Selbst erlebt werden.
• Wie sich ein Kind entwickelt, hängt von der
Unterstützung durch die Eltern, den ersten
Selbst-Objekten, ab
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durch die Internalisierung des idealisierten Elternteils und der
späten Erkenntnis, dass deren Macht dann doch nicht so
vollkommen ist, entwickelt das Selbst Selbstakzeptanz,
Selbstvertrauen, Idealismus, Impulskontrolle und die Fähigkeit,
sich selbst zu trösten. („bipolares Selbst“)
• Integriertsein: Diese Bedürfnis ist gekennzeichnet durch den
Wunsch, anderen ähnlich zu sein. Die Empfindung, wie die
anderen zu sein, fördert das Gefühl, dazu zu gehören und sich in
die menschliche Gemeinschaft einzufügen.
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Behandlungsaspekte am Beispiel Narzisstischer Störungen
Selbstpsychologie
Spiegelübertragung:
Archaische Verschmelzung: Pat. erlebt den Th. als Teil
seiner selbst. Gegenübertragung: Schwierigkeiten
dem Pat. in Monologen zuzuhören,
• „wer bin ich – was charakterisiert mich?“
• Kohärenz und Kontinuität: bin ich authentisch?
• wer gestaltet mein Leben?
• wie reguliere ich mein Selbstwertgefühl ?
Alter-Ego / Zwillingsübertragung:
Th. soll die gleichen Meinungen, Werte, Überzeugungen
teilen, wie der Pat.
• welche Anstrengungen werden unternommen, um
Störungen im Selbsterleben auszugleichen:
Grandiosität, Verleugnung, Flucht in Aktivität,
Verachtung anderer….?
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Idealisierende Übertragung:
Th. wird als jemand gebraucht, der ruhig, stark und
zuverlässig ist und deshalb auch idealisiert wird
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Grundlagen: 5. Intersubjektivismus und Relationale Psychoanalyse
Grundlagen: 5. Intersubjektivismus und Relationale Psychoanalyse
Intersubjektivismus (R. Stolorow, G. Atwood):
Intersubjektivismus
= Selbstwerdung im Raum der mitmenschlichen Bezogenheit:
(Robert Stolorow (1942) und George Atwood (1944)):
• „wer bin ich, wer sind wir beide in unserer Begegnung mit uns ?“
• das unabhängige Selbst existiert nicht
• Beziehung entsteht nicht aus der Begegnung zweier Menschen,
• sondern die Beziehung ist das Basale und das Individuelle wird
erst in der Beziehung ausgeformt:
• was ich und der Andere in der Begegnung als „die Wirklichkeit
unserer Beziehung“ aushandeln: das bestimmt mein Selbsterleben
• Ich, Selbst, Du, etc. sind nicht vorgegeben, sondern werden in der
Begegnung (dem interpersonellen Feld) als „gemeinsames
Werkstück“ erschaffen
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Mentalisierungsbasierte Psychotherapie MBT
Grundlagen: 5. Intersubjektivismus und Relationale Psychoanalyse
Relationale Psychoanalyse
(Harry Stack Sullivan (1892 - 1949)
Peter Fonagy (1952) und Mary Target
Stephen Mitchel (1946 - 2000)
• Die Begegnung in der Therapiesituation ist
das entscheidende Agens
• alle Beteiligten der Begegnung tragen zur
Realitätsbildung bei:
• Subjektivität und Individualität sind Folge
dieser Begegnung und nicht deren
Voraussetzung
 Mentalisierung = Fähigkeit, sich selbst „von außen“ und die
Anderen „von innen“ sehen und verstehen zu können.
 MBT ist eine von Fonagy, Target und Bateman entwickelte
und als Manual veröffentliche Therapie (2004)
 zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, insb.
Borderline Persönlichkeitsstörungen und
Traumafolgestörungen
• verinnerlichte Beziehungserfahrungen
werden in persönliche Bedeutungen
eingebettet
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Theorie der Mentalisierung
• Das Konzept der Metalisierung wird im weitesten
Sinne der „theory of mind“ zugeordnet, betont aber
Affekte stärker:
• Es ist die Kunst: „Geist und Seele (mind) eines
anderen lesen zu lernen“
• Dabei muss Ungewissheit ertragen werden: wir
wissen nicht ganz genau, was der andere denkt
und fühlt, aber ganz orientierungslos sind wir auch
nicht.
• In Stresssituationen gibt es Missverständnisse:
das „sich falsch verstanden fühlen“ generiert dann
heftige Gefühle (Rückzug, Feindseeligkeit)
Theorie der Mentalisierung
• Mentalisieren bedeutet:
äußerlich wahrnehmbares Verhalten im
Zusammenhang mit inneren „mentalen“
Zuständen und Vorgängen zu erleben und zu
verstehen
und umgekehrt: also Gefühle, Gedanken,
Bedürfnisse, Wünsche, Begründungen,
Bedeutungen und ganz persönliche
Lebenserfahrung als Motive für Handeln
erkennen
Theorie der Mentalisierung
• Der unwillkürliche Emotionsausdruck des
Säuglings (mimische und vokale emotionale
Regungen) führt zu Reaktionen der Mutter.
• Das erkennt der Säugling als
„Kontingenzmechanismus“ und vernetzt diese
von ihm aus bewirkte Interaktion mit der Mutter
in seiner Psyche:
• Er lernt dabei, den Spiegelausdruck der Mutter
zu „kontrollieren“, was erleichtert und hilft, sich
selbst als regulierenden Urheber
wahrzunehmen
• (> Selbstregulierung nach Stern)
Grundlagen: Entwicklung
Daniel Stern (1934 - 2012)
Margaret Mahler (1897 - 1985)
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Grundlagen: Entwicklung
Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie
René Spitz (1887 - 1974)
John Bowlby (1907 - 1990) und Mary Ainsworth (1913 - 1999)
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Grundlagen: Entwicklung
PT- Forschung
Kontext-Modell (nach Wampold 2001, Frank 1991)
KONTEXT:
Symbole der Kompetenz (Zertifikate, Titel, „weißer Kittel“)
Behandlungs-Rituale (Couch, Exposition, Trance, Rollenspiel, Aufstellungen…)
Erklärungs-Modelle (Lerntheorien, Psychodynamik, EMDR, Neuropsychologie)
Signifikante Interaktionen (emotional aufgeladene Begegnung: Klinik, Wallfahrt)
fördern:
Allegiance (Überzeugung)
führt zur Überzeugtheit
Alliance (Arbeitsbeziehung)
Mobilisierung von (Selbst)- Heilungskräften
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Was kennzeichnet eine „moderne“ TP ?
Dieses Beziehungsangebot fokussiert dabei zur Entfaltung einer
möglichst hilfreichen Allianz im psychotherapeutischen Prozess
sowohl auf eine
 optimale Aktivierung (Betroffenheit) als auch auf eine
 optimale Änderungsüberzeugung
zur Förderung der:
 Veränderungsbereitschaft und der
 Wandlungsfähigkeit im Rahmen geeigneter Passungen für die
jeweilige Krankenbehandlung.
Das Beziehungsangebot ist je nach persönlichem Kontext,
Störungsbild, Therapieprozess und Behandlungsfokus von
passiv-übertragungsfördernd bis zu aktiv-anleitend
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ausgerichtet.
Was kennzeichnet eine „moderne“ TP ?
Dieses Beziehungsangebot sowie die störungsspezifischen
strukturierten Behandlungsansätze ergänzen sich einander.
Die Regulation zur Aufrechterhaltung einer änderungswirksamen
therapeutischen Allianz wird dabei aber eine höhere Priorität
zugesprochen.
In diesem Rahmen können auch über die klassischen
Interventionen hinausgehende, geeignete störungsspezifische
Techniken und Methoden eingesetzt werden um die Heilung oder
Linderung von Krankheiten unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit,
Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit möglichst wirksam und
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versorgungsrelevant zu erreichen.
Der behandlungstechnische Fokus in der TP:
erst die Beziehungsarbeit – dann die Struktur- und Konfliktarbeit
Wie ? der behandlungstechnische Fokus in der TP
Der
Behandlungstechnische
Fokus
sollte sich zunächst
Methode 2
auf die
Anleitungstechniken 4
optimale
Beziehungsgestaltung
richten, die …..
klassische
Behandlungsweise 1
Methode 1
Methode 3
erlebnisorientierte
Behandlungstechniken 2
übertragungsfördernde
Behandlungsweise 3
auf eine möglichst
veränderungs-optimale
Aktivierung und
Erfolgserwartung
des Patienten zielt
Diese therapeutische
Beziehung ist je nach
Störungsbild und
Behandlungsfokus von
passiv-übertragungsfördernd bis zu
aktiv-anleitend ausgerichtet
und bildet so die Basis für
die dann auszuwählenden
störungsspezifischen
Interventionen.
Veränderungswirksamkeit
von Interventionen
Eine wirksame
„Therapeuten-Patienten-Passung“
+
soll durch die
Einleitung und Aufrechterhaltung
eines
spezifischen Beziehungsangebotes
erreicht werden.
optimal
-
Aktivierung beim Pat.
Ziel dieses Beziehungsangebotes ist, die
(Betroffenheit)
Pat. in ein Erleben zu bringen mit:
Veränderungswirksamkeit
+
optimal
1. optimaler Betroffenheit und
2. max. Änderungsüberzeugung
in der dann die (störungsspezifischen)
Behandlungstechniken optimal wirksam
werden können
Änderungsüberzeugung
beim Pat. (Hoffnung)
PT- Forschung
Psychotherapeutische Versorgung
• Freud (1918 in Budapest): „Irgendeinmal wird das Gewissen der
Gesellschaft erwachen und sie mahnen, das der Arme ein ebensolches
Anrecht auf seelische Hilfeleistung hat …“
• 1920 Stiftung von Max Eitingon: „Berliner Psychoanalytische Poliklinik“
• 1933 Emigration der meisten Psychoanalytiker
• 1936 „Reichsinstitut: Deutsches Institut für Psychologische Forschung und
Psychotherapie“
• 1946 Gründung „Zentralinstitut für psychogene Erkrankungen“ bei der
Versicherungsanstalt Berlin (Harald Schultz-Hencke und Werner Kemper)
Resümee
 Psychotherapie ist hochwirksam: 80% der Patienten wird geholfen
 VT, TP und Humanist. Th. sind gleich effektiv (Lambert & Barley 2002)
 Spezifische Interventionen: am wenigsten wirksamer Faktor
 Allegiance & Alliance sind die wichtigsten Faktoren (Wampold 2001)
 Welcher Patient die Störung hat ist wichtiger als:
Welche Störung der Patient hat (Norcross 2002)
 Diagnose-gestützte Intervention: ein Mythos ? (Bachach 1990)
• 1958 Übernahme des Zentralinstitutes
durch die AOK-Berlin
 Die Essenz der Psychotherapie ist der Therapeut
 Konsequenz: das Kontext-Modell
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• 1965 Wirksamkeitsnachweis der AP in 5-JahresKatamnese der „KrankenhausaufenthaltsStudie“ (Annemarie Dührssen)
• 1967 „Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ von
Theodor Winkler eingeführt
• 1967 Richtlinienpsychotherapie (Rudolf Faber: “Versuch,
ätiologisch orientierte Psychotherapien … mit dem
Krankheitsbegriff der Reichsversicherungsordnung in
Einklang zu bringen“)
• 1987 VT wird als Richtlinienpsychotherapie zugelassen
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Analytische Psychotherapie - Psychodynamische Psychotherapie
Analytische Psychotherapie
(2 – 3 x wö.) behandelt:
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
(1x wö.) behandelt:
Die neurotische Symptomatik
Die aktualisierte unbewusste Psychodynamik
als „symptomtragenden Hintergrund
Die Grundkonflikte
Die zugrunde liegende Struktur
(mit den aktuell wirksamen Aspekten der –
neurotischen- Konflikte und / oder Defiziten bzw.
Schwächen in den Ich-Funktionen)“
„Vergangenheitsunbewusstes“
„Gegenwartsunbewusstes“
Mit Hilfe der
Unter Beachtung von
Übertragungsanalyse
Übertragungs-Gegenübertragungs-Geschehen
Gegenübertragungsanalyse
Widerstandreduktion durch passungsoptimiertes
Widerstandsanalyse
prozessorientiertes Beziehungsangebot
Unter Nutzung
Unter Konzentration auf
Regressiver Prozesse
eingegrenzte Behandlungsziele, wenig
Regression,
geschütztem Übertragungsraum mit
prozessorientiertes Vorgehen (aktiv-anleitend bis
passiv-übertragungsfördernd) mit dem Ziel: 40
Analytischen Standardregeln mit
invariantem, festem Setting
Optimierung der Veränderungserwartung und
Eigenaktivität durch angepasste Angebote
40

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