4. Jahreskongress der Deutschen Kniegesellschaft Komplexe Kniechirurgie München, 20. - 21. November 2015 Expertengruppe Knorpelchirurgie/Osteotomie Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? Harrer J, Dickschas J, Strecker W Sektion Gelenkerhalt und –rekonstruktion, Korrekturosteotomie Endoprothetik Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum am Bruderwald, Bamberg Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? Bamberger Osteotomiedatenbank 1013 Umstellungsosteotomien der unteren Extremität bei 811 Patienten (beidseitige – v.a. HTOs/SCOs – nur einfach stat. gewertet) Lokalisation Zeitraum 1995 bis Januar 2014, nicht selektiert, chronologisch ITO= 47 Diaphysär F= 160 Supracond= 191 HTO= 267 Diaphysär T= 147 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? Mißerfolge entstehen durch Fehler & Komplikationen Fehler vermeiden Komplikationen behandeln präoperativ intra- / perioperativ Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Analyse Gefäßläsion OP-Indikation Nervenläsion oberflächlich Planung Kompartment tief Nachblutung Infekt Knochenheilung Thrombose verzögert Pseudarthrose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie • postoperativ Fehlende räumliche Analyse Operationsindikation Planung Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie Operationsindikation Planung postoperativ „ Die Kenntnis der physiologischen Achsenverhältnisse an den unteren Extremitäten gehört zum propädeutischen Allgemeingut und es soll darauf auch nicht näher eingegangen werden. “ „ Wir erinnern uns aber daran, dass Achsen immer und in jedem Falle in den 3 Ebenen, bzw. im Raume stereoskopisch zu beurteilen sind, was leider und erstaunlicherweise immer wieder unterlassen wird. “ Morscher E Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? 1984 präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie Operationsindikation postoperativ • Fehlende räumliche Analyse • Beschränkung auf OS oder US Planung Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie Operationsindikation Planung postoperativ • Fehlende räumliche Analyse • Beschränkung auf OS oder US • Unerkannte Projektionsfehler von Rö / CT Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie postoperativ Auswahl geeigneter Patienten: Operationsindikation • Erwartungshaltung des Patienten & • Was kann ich mit einer OT überhaupt noch erreichen ?? Planung -> Mismatch bedingt „Mißerfolg“ • Lokale Weichteil- und Knochensituation • AZ / Raucher Biologisches Alter • Compliance etc. Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Analyse der Beingeometrie • Operationsindikation „Eine ungeplante Osteotomie – Planung Ist eine planlose Osteotomie“ fehlt Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie Operationsindikation Planung postoperativ Präoperative Planungszeichnungen sind bei Korrektureingriffen ... unerläßlich. Sie beanspruchen oft bedeutend mehr Zeit als der Eingriff selbst, zwingen jedoch den Chirurgen, über klinische und röntgenologische Diagnose, Zielsetzungen, Winkelkorrekturen und Achsenverschiebungen nachzudenken und erlauben ihm, eine klare Vorstellung von Taktik und Technik der Operation zu gewinnen. ME Müller Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? Springer 1984 präoperativ intra- / perioperativ Analyse der Beingeometrie postoperativ • fehlt • künstlerisch frei • falsche Landmarken • falsche Osteotomiehöhe zeichnerisch indikatorisch • ungünstige Operationstaktik • falsches Implantat • Selbstüberschätzung des Operateurs ? Operationsindikation Planung Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Gefäßläsion Nervenläsion Kompartment Über/Unter-Korrektur Nachblutung Thrombose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Intraop Weichteilmanagment: -> Schutz der Weichteile intraoperativ Einsetzen von Schutzhebeln bei OT Osteotomie OHNE Blutsperre ! In 30° Flexion... Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ FCw 21.03.1964 fem. Valgus (7°)-Innentorsions (35°)-Def –> supracondyl.- Korrektur - 60° Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Ohne Blutsperre – intraop. erkannt Gut erreichbar -> Direkte Gefäßnaht Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Supracondyläre Var (8°)–Aussentorsion (35°)-Korrektur Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ –> postop Kontroll-Angio präoperativ intra- / perioperativ postoperativ AAm 05.01.81 Valgusgonarthrose – geplante bifokale fem + tib Valg-OT Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Ohne Blutsperre – intraop erkannt -> da keine Erreichbarkeit über Zugang -> Direkte Angio noch in Narkose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ „In 6% anatomische Varation mit Gefäßteilung oberhalb des Kniegelenkspaltes Angio: Lokalisation der Läsion? interventionell? OP? Hier: atyp. hoher Abgang A. tib. ant. - gute Kollateralen ohne Blutung -> konservativ Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ Pat KR intra- / perioperativ postoperativ 54 a Genua vara congenita bds – aufklappende Tibiakopfvalg.OT Nach 2a OT re – intraop problemlos OT zunächst li - problemlos Nach 14d Pat bekommt zunehmende Sz und Schwellung –> CT-Angio Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Ohne Blutsperre – aber intraop nicht erkannt, da punktuelle Läsion Nach 14d -> Aneurysma spurium -> Revision – Übernähung der Läsion Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Gefäßläsionen bei 5/1000 OT ALLE kniegelenksnah !!! postoperativ 0,5 % 4/4 Gefäßläsionen bei Säge-OT Mit „aggresiven“ Sägeblättern (Verzahnung) Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Empfehlung: - Stabsäge & „konservatives“, weniger aggresives Sägeblatt - OT ohne Blutsperre – Detektion der Läsion - Penible Weichteilschonung: gebogenes Raspatorium / Finger zum Schutz - An Gefäßläsion denken, postop. konsequent kontrollieren (DMS) - Bei V.a Gefäßläsion: -> konsequente Diagnostik und ggf. interventionelle / chirurgische Therapie Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Gefäßläsion Nervenläsion Kompartment Über/Unter-Korrektur Nachblutung Thrombose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Motorische Defizite meist reversibel bleibend: 1x N. tibialis 1x N. peronaeus postoperativ 0,2 % Sensible Defizite meist passager reversibel Quasi nie direkte Verletzung des Nerven intraoperativ Meist Dehnungsschaden ! Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Die akute Korrektur eines osteotomierten Knochens lässt sich rein mechanisch mit den uns zur Verfügung stehenden OP-Techniken quasi in jeder räumlichen Dimension und in beliebigem Ausmaß durchführen. ABER: Was machen die Weichteile ? Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Jede zu schnelle Dehnung der Weichteile birgt Risiken ! Nerven: Paresen und Sensibilitätsstötungen reversibel / irreversibel Gefässe: Überdehnung mit Intimaläsion, Stauchung mit Kinking Sehnen: relative „Verkürzung“ bewirkt Kontrakturbildung (z.B. Spitzfussbildung bei Verlängerung am US oder Knieluxation bei OS-Verlängerung ) Muskulatur/ Fascien: Druckerhöhung mit Kompartmentsyndrom mit Durchblutungsstörungen und Nekrosen Insbesondere bei postop/posttraumat Vernarbungen Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Auch eine reine Achskorrektur bedeutet immer: Verlängerung auf der konkaven Seite der Deformität Verkürzung auf der konvexen Seite der Deformität auch bei „closed wedge“ Noch verstärkt bei „open wedge“ Paley PODC 2002 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Man muss sich vor der geplanten Korruktur bewusst machen , Was die Veränderung der knöchernen Geometrie Für Auswirkungen auf die Weichteile haben wird ! „Structure at risc“ - Prinzip Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Paley PODC 2002 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Der Nervus peronaeus ist am Tunnel um das Fibulaköpfchen und in den proximalen Unterschenkelfascien gefesselt und sehr empfindlich gegenüber einer akuten: Varisation Innentorsion Verlängerung Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Paley PODC 2002 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Paley PODC 2002 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ hoch tibiale Innentorsion Paley PODC 2002 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Gefäßläsion Nervenläsion Kompartment Über/Unter-Korrektur Nachblutung Thrombose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Analog zum Nervus peronaeus ist die Tibialis anterior- und Peroneal-Loge sehr empfindlich gegenüber einer akuten: Varisation Innentorsion Verlängerung Bei Nichtbeachtung.... Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ 0,3 % Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Nerven- & Weichteilmanagment bei Korrektur-OT heisst: 1. Komplikationen vermeiden 2. Komplikationen erkennen 3. Komplikationen aktiv angehen Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Nerven- & Weichteilmanagment bei Korrektur-OT heisst: 1. Weichteil-Komplikationen vermeiden Penible Planung ! Auswirkungen auf die Weichteile bewusst hinterfragen Structures at risc & Pitfalls kennen und beachten Weichteilschonendes Operieren prophylaktische Neurolyse & Fasciotomie bei Risiko-OT Im Zweifelsfall lieber kontinuierliche Korrektur ! Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Nerven- & Weichteilmanagment bei Korrektur-OT heisst: 1. Komplikationen vermeiden 2. Komplikationen erkennen DMS-Kontrollen (Visite des Operateurs postop) Insbesondere bei Risiko-OT (24-) 48h Kompartmentüberwachung! Leitsymptom Kompartment: SCHMERZEN !!! Druckmessung ! Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Nerven- & Weichteilmanagment bei Korrektur-OT heisst: 1. Komplikationen vermeiden 2. Komplikationen erkennen 3. Komplikationen aktiv angehen Eigene Komplikation „eingestehen “ Keine zögerliches Abwarten, sondern aktives Managment -> Kompartmentspaltung Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Gefäßläsion Nervenläsion Kompartment Über/Unter-Korrektur Nachblutung Thrombose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ Pat OA intra- / perioperativ 56 a: Genua valga congenita Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ CDm 11.02.1951 Varusgonarthrose - geplante Valg-HTO + MPT-Tomofix 8° Valgus klin. postop. Überkorrektur Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? vor Entlassung: -> erneute Analyse & Re-Varisierung präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Empfehlung: - Über- / Unterkorrekturen kommen vor ! - Zusätzlich zur Planung -> Hilfsmittel zur intraop. Achskontrolle verwenden: - Navigation Alignement Rod Röntgen-Unterlegplatten (Kabelmethode ?) - Eine Überkorrektur/Unterkorrektur ist per se zunächst kein Behandlungsfehler, - aber der Patient sollte so das Haus nicht verlassen ! - Postoperativ klinische Achskontrolle - > bei V.a. Über- / Unterkorrektur: -> Konsequente Re-Analyse (Rö-GB) -> aktiv auf den Patienten zugehen und besprechen -> frühzeitige Re-Korrektur Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Infekt oberflächlich tief Knochenheilung verzögert Pseudarthrose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Oberflächlicher „Infekt“ / flächiges Hämatom / Ödem – konservativ und Antibiose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Der tiefe Infekt Probleme: Liegt ein Implantat ? Braucht man dies um dies Korrektur zu halten ? Auf- / Zu- klappende Technik – OT-Spalt? Wurde Interponat / Fremdmaterial eingebracht? Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Ausräumen der gesamten Osteotomielücke Mehrfache radikale Debridments Dann plastische Lappen-Deckung Courtesy: Alex Staubli, Luzern Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Infektfreiheit und Ausheilung unter Erhalt des Korrekturergebnisses Courtesy: Alex Staubli, Luzern Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ DBm 47j Varusgonarthrose - MOWHTO Nach 9Tagen schwerwiegender Gelenkund Plattenlagerinfekt Offene Synovektomie, Debridment Plattenlager, Entfernung allogene Sponiosa Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Gelenkinfekt heilt aus Plattenlagerinfekt persistieret trotz multipler radikaler Debriments/VAC/system AB Plattenentfernung & FixExt: Besonderheit: TSF !!! Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Akute Rücknahme der Korrektur – Schließen des OT-Spaltes Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Zunächst Ruhigstellung – dann nach Beruhigung des Infektes -> kontinuierliche Valgisierung und „Kallusdistraktion“ im OT-Spalt über den TSF Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Resumé: - Oberflächliche Infekt 1,4 % - Tiefe Infekte 1,2% - Keine persisitierende Osteitis Minimierung der postop Wundheilungsprobleme durch Single shot AB Keine unnötige Weichteildissektion Kein Tourniquet Möglichst KEINE KNOCHENERSATZSTOFFE / Interponate ! Allenfalls autologe (allogene) Spongiosa bei OT-Spalt über (14?) 20mm Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Infekt oberflächlich tief Knochenheilung verzögert Pseudarthrose Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ GRm 24.07.1955 Varusgonarthrose bei RA – laufendes MTX introp. Knochenqualität lat. winkelstabile Platte Nach ca. 3 Mon: Korrekturverlust und drohende PA Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ PA-Anfrischung/autologe Spongiosa/mediale MPT-Tomofix Akute Revalgisierung, längere 10kg-TB Durchbauung nach 5 Mon Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ BPm 16.06.1958 - 52a Varusgonarthrose li Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ BPm 16.06.1958 - 52a Varusgonarthrose li Nach 3 Monaten: Schmerzen lat. Tibiakopf Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ Erste transversale nach lateral aufsteigende Osteotomie «safe zone» Hinge fracture Type I: Proximal or within the proximal tibio-fibular joint Hinge fracture Type II: Distal to the proximal tibio-fibular joint Hinge fracture Type III: Lateral tibio-plateau fracture “Classification of fracture around lateral cortical hinge” Takeuchi R, et al. Arthroscopy, 2012; 28: 85-94 Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ BPm 16.06.1958 - 52a Varusgonarthrose li Nach 3 Monaten: Schmerzen lat. Tibiakopf Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ BPm 16.06.1958 - 52a Varusgonarthrose li Nach 3 Monaten: Schmerzen lat. Tibiakopf Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? postoperativ präoperativ intra- / perioperativ Geschlecht Alter im Mittel (Range) Anzahl an Extensionskorrekturen Raucher n=5 (28%) 9,6° (6-18°) 8 weiblich (42%) 11 männlich 44 Jahre (26 – 59 Jare) n=13 (68%) n=2 (11%) n=1 (3,3%) 8,6° (4-15°) 8 weiblich (27%) 22 männlich 50 Jahre (24 – 77 Jahre) n=16 (53%) n=6 (20%) Anzahl an Anzahl an AufklappGruppe MOWHTO Pseudarthrosen winkel * ** 19 30 postoperativ * Augmentation MIT synthetischem Knochenersatzmaterial ** KEINE Augmentation Pseudarthrosen: signifikant (p-Wert = 0,027, Fisher-Test) Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? präoperativ intra- / perioperativ postoperativ Resumé: KEINE KNOCHENERSATZSTOFFE ! Allenfalls autologe (allogene) Spongiosa bei OT-Spalt über (14?) 20mm Kontrolle nach 6 und 12 Wo beim Operateur mit Röko Schmerzen lat. Tibiakopf nach MOWHTO – lat. Hindge? Optionen bei verzögerter Knochenheilung: „Zuwarten“ – sz-adaptierte TB? Entlastung? Wie lange warten? Risiko des Korrekturverlustes & ggf. Durchbauung in Unterkorrektur PA-Anfrischung (Bohrer), ggf. autologe Spongiosa, contralaterale Platte Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ? Was tun bei Mißerfolg und Komplikationen ?
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