Auftrag zu Unterkonten Bitte ausgefülltes Dokument senden an: Wirecard Bank AG Einsteinring 35 85609 Ascheim Eröffnung zusätzlicher Unterkonten Schließung von Unterkonten Kundennummer Firmenname Firmenanschrift Ausfertigung für den Kontoinhaber Im Fall der Eröffnung Hiermit bitten wir um die Eröffnung eines weiteren Unterkontos/weiterer Unterkonten für oben genannte Firma und Kundennummer in folgender/n Währung/en: EUR USD GBP CHF CAD Weitere Ich bestätige hiermit, dass der wirtschaftlich Berechtigte die US-Staatsangehörigkeit besitzt: nein ja Ich bestätige hiermit, dass der wirtschaftlich Berechtigte in den USA steuerpflichtig ansässig ist: nein ja Ich bestätige hiermit, dass der Vertragspartner (Kontoinhaber) in den USA steuerpflichtig ansässig ist: nein ja Bei US-Staatsangehörigkeit und/oder US-Steuerpflicht1: SSN (Social Security Number) EIN (Employer Identification Number) Ich bestätige hiermit, dass der Vertragspartner (Kontoinhaber) in weiteren Auslandsstaaten (außer Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika) steuerlich ansässig ist 2: nein ja, Land Steueridentifikationsnummer aus diesem Land Ich bestätige hiermit, dass der wirtschaftlich Berechtigte in weiteren Auslandsstaaten (außer Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika) steuerlich ansässig ist 2: nein ja, Land Steueridentifikationsnummer aus diesem Land Diese Selbstauskunft ersetzt alle vorausgegangenen Selbstauskünfte des Kontoinhabers. Über wesentliche Änderungen informiert der Kontoinhaber das Kreditinstitut binnen 30 Tagen. Im Fall der Schließung Hiermit bitten wir um die Schließung des folgenden Kontos/folgender Konten für oben genannte Firma und Kundennummer. Kontonummer des/der zu schließenden Kontos/en Für Auszahlung von Restguthaben: Kontoinhaber Version: 1.0.0 | Status 14.01.2016 IBAN BIC Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber/s 1FATCA ist der US-amerikanische Foreign Account Tax Compliance Act. Gemäß FATCA-USA-Umsetzungsverordnung haben inländische Kreditinstitute bei Konto-/Depoteröffnung einer Personenvereinigung oder Gesellschaft festzustellen, ob es sich um ein Finanzinstitut, ein aktives Unternehmen, ein passives Unternehmen oder um einen vom FATCA-Anwendungsbereich ausgenommenen Rechtsträger handelt. Im Zweifel ist eine Selbstauskunft der Personenvereinigung/Gesellschaft einzuholen. Bei einem passiven Unternehmen ist zusätzlich eine Erklärung darüber anzufordern, ob und gegebenenfalls welche natürlichen Personen mit US-Staatsangehörigkeit oder Ansässigkeit in den USA am Kapital oder den Stimmrechten des Unternehmens direkt oder mittelbar zu mindestens 25 Prozent beteiligt sind. 2 Die steuerliche Ansässigkeit ergibt sich aus dem nationalen Steuerrecht. In Zweifelsfällen wird empfohlen, die Angaben hierzu mit dem Steuerberater abzustimmen. Wirecard Bank AG | Einsteinring 35 | 85609 Aschheim Telefon +49 (0) 30 / 300 110 700* | Fax +49 (0) 30 / 300 110 750 | www.wirecardbank.de Vorstand: Alexander von Knoop, Burkhard Ley, Rainer Wexeler | Aufsichtsratsvorsitzender: Wulf Matthias HRB 161178 (Amtsgericht München) | USt-ID.: DE 207567674 | IBAN DE75 7004 0041 0512 4805 00 | BIC COBADEFF700 * Es fallen die Gebühren Ihres Telefonanbieters für einen Anruf im Deutschen Festnetz an. Seite 1 von 2 Auftrag zu Unterkonten Bitte ausgefülltes Dokument senden an: Wirecard Bank AG Einsteinring 35 85609 Ascheim Eröffnung zusätzlicher Unterkonten Schließung von Unterkonten Kundennummer Firmenname Firmenanschrift Im Fall der Eröffnung Hiermit bitten wir um die Eröffnung eines weiteren Unterkontos/weiterer Unterkonten für oben genannte Firma und Kundennummer in folgender/n Währung/en: Ausfertigung für die Bank EUR USD GBP CHF CAD Weitere Ich bestätige hiermit, dass der wirtschaftlich Berechtigte die US-Staatsangehörigkeit besitzt: nein ja Ich bestätige hiermit, dass der wirtschaftlich Berechtigte in den USA steuerpflichtig ansässig ist: nein ja Ich bestätige hiermit, dass der Vertragspartner (Kontoinhaber) in den USA steuerpflichtig ansässig ist: nein ja Bei US-Staatsangehörigkeit und/oder US-Steuerpflicht1: SSN (Social Security Number) EIN (Employer Identification Number) Ich bestätige hiermit, dass der Vertragspartner (Kontoinhaber) in weiteren Auslandsstaaten (außer Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika) steuerlich ansässig ist 2: nein ja, Land Steueridentifikationsnummer aus diesem Land Ich bestätige hiermit, dass der wirtschaftlich Berechtigte in weiteren Auslandsstaaten (außer Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika) steuerlich ansässig ist 2: nein ja, Land Steueridentifikationsnummer aus diesem Land Diese Selbstauskunft ersetzt alle vorausgegangenen Selbstauskünfte des Kontoinhabers. Über wesentliche Änderungen informiert der Kontoinhaber das Kreditinstitut binnen 30 Tagen. Im Fall der Schließung Hiermit bitten wir um die Schließung des folgenden Kontos/folgender Konten für oben genannte Firma und Kundennummer. Kontonummer des/der zu schließenden Kontos/en Für Auszahlung von Restguthaben: Kontoinhaber Version: 1.0.0 | Status 14.01.2016 IBAN BIC Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber/s 1FATCA ist der US-amerikanische Foreign Account Tax Compliance Act. Gemäß FATCA-USA-Umsetzungsverordnung haben inländische Kreditinstitute bei Konto-/Depoteröffnung einer Personenvereinigung oder Gesellschaft festzustellen, ob es sich um ein Finanzinstitut, ein aktives Unternehmen, ein passives Unternehmen oder um einen vom FATCA-Anwendungsbereich ausgenommenen Rechtsträger handelt. Im Zweifel ist eine Selbstauskunft der Personenvereinigung/Gesellschaft einzuholen. Bei einem passiven Unternehmen ist zusätzlich eine Erklärung darüber anzufordern, ob und gegebenenfalls welche natürlichen Personen mit US-Staatsangehörigkeit oder Ansässigkeit in den USA am Kapital oder den Stimmrechten des Unternehmens direkt oder mittelbar zu mindestens 25 Prozent beteiligt sind. 2 Die steuerliche Ansässigkeit ergibt sich aus dem nationalen Steuerrecht. In Zweifelsfällen wird empfohlen, die Angaben hierzu mit dem Steuerberater abzustimmen. Wirecard Bank AG | Einsteinring 35 | 85609 Aschheim Telefon +49 (0) 30 / 300 110 700* | Fax +49 (0) 30 / 300 110 750 | www.wirecardbank.de Vorstand: Alexander von Knoop, Burkhard Ley, Rainer Wexeler | Aufsichtsratsvorsitzender: Wulf Matthias HRB 161178 (Amtsgericht München) | USt-ID.: DE 207567674 | IBAN DE75 7004 0041 0512 4805 00 | BIC COBADEFF700 * Es fallen die Gebühren Ihres Telefonanbieters für einen Anruf im Deutschen Festnetz an. Seite 2 von 2
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