Zum Ansichts

Infektionsproblematik des Geriatrischen Patienten
Ardey Hotel Witten 25.11.2015
Neue Impfstoffe gegen Pneumonie
und andere lebensbedrohliche
Krankheiten
Dr. Andreas Leischker, M.A.
Klinik für Geriatrie-Gelbfieberimpfstation
Alexianer Krefeld GmbH
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Todesrate an Influenza und Pneumonien
Wirksamkeit von Impfungen
„Neue“ Impfungen speziell für Ältere
Menschen
• Influenza
• Pneumokokken
• Herpes zoster
[email protected]
Influenza
[email protected]
Symptome
Bei alten Menschen oft nur Delir/Verwirrtheit!
[email protected]
Influenzaassoziierte Mortalität
(USA)
• 0-50 Jährige:
0,4/100 000
• 50-64 Jährige:
7,5/100 000
• > 65 Jährige:
98,3/100 000
Harper S.A.et al.
Advisory Committee on Immunization Practices ( ACIP) , CDC
MMWR 2005
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Cochrane Review 2013
Beyer WEP et al., Vaccine 3013
Durch Influenzaimpfung werden bei älteren
Menschen
• Die Erkrankungsrate um 40-70 % gesenkt
• die Rate an Krankeneinweisungen um 45 %
gesenkt
• Todesfälle werden verhindert
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Influenzaimpfung- Besonderheiten bei
älteren Menschen
• Immunantwort auf Impfung vermindert
• Schutzwirkung nur 60 % (gegenüber 80%-90%
bei jungen Menschen)
• Bei Adipositas geringere Schutzrate
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Impfstoffe mit Adjuvanzien ( MF 59)
• Fluad® zugelassen für Patienten > 65 Jahre
• Mehr lokale Nebenwirkungen
Podda A, Vaccine 2001
Nicholson KG et al, Lancet 2001
Banzhoff A et al, Gerontology 2003
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[email protected]
Fluzone® High Dose
( Sanofi Pasteur ®)
• Antigengehalt viermal so hoch wie bei anderen
Grippeimpfstoffen
• Höhere Antikörpertiter nach Impfung
• Zugelassen in den USA für > 65 Jahre, in Deutschland noch
nicht verfügbar
Sullivan SJ, Jacobson R, Poland GA
Review Advances in the vaccination of the elderly against influenza: role of a high-dose vaccine.
Expert Rev Vaccines. 2010 Oct; 9(10):1127-33.
High Dose: linische Effektivität
• Doppelblindstudie USA
• 24,2 % weniger Influenzafälle durch
Hochdosisimpfstoff
Diaz Granados CA et al NEJM 2014
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Intranasaler Lebendimpfstoff
• Seit vielen Jahren in Russland
• Seit 2003 in den USA ( Flu Mist®)- nur für
Gesunde im Alter von 5-49 Jahren
• In Deutschland: Fluenz®, zugelassen von 2-17
Jahre
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Influenzaimpfung
für jeden der passende Impfstoff
• Alte(>60) Menschen: Adjuvantierter Impfstoff,
sobald verfügbar: hochdosierter Impfstoff
• Personal, junge Erwachsene: Tetravalenter
Impfstoff ( Influsplit Tetra®)
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Geschichte: Spanische Grippe 1918
Bildquelle: Wikipedia
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Zelte auf dem Rasen des Emery Hill in Lawrence, Massachusetts zur
Behandlung der Opfer der Spanischen Grippe. 29. Mai 1919
Bildquelle: Wikipedia
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Woran sind die Patienten 1918
gestorben?
Camp Devens, Maryland:
Bei 65 % der Verstorbenen konnten aus dem
Herzblut Pneumokokken angezüchtet werden
Spooner LH, JAMA 1919
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Pneumokokken
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PneumokokkenStreptococcus
- Erreger
pneumoniae
– sind gram-positive ovale Kokken1
– kommen meist als Diplokokken oder in kurzen
Ketten vor1
DE02279
1) Quast U, Hülße C, Heiniger U, Ärzte Merkblatt Pneumokokken, 2008
19
Pneumokokken:
Epidemiologie
Pneumokokken sind häufige Bewohner des Nasopharynx bei
Menschen:
Fast jeder Zweite ist asymptomatischer Keimträger.1
• Pneumokokken sind nicht obligat pathogen
• Infektionen verlaufen meist asymptomatisch
Erkrankungen:
ganzjährig sporadisch, v. a. im Frühjahr, Herbst und Winter2
1) Zielen S, Reichenbach J, Schmitt HJ, Schutzimpfungen, 2003
2) Quast U, Hülße C, Heiniger U, Ärzte Merkblatt Pneumokokken, 2008
3) http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/handbook10-4-13, last accessed: 08/14
4) WHO, Position paper, 2008
5) Feldman C, Anderson R, Journal of Infection, 2014
6) Reinert RR Streptokokken-Erkrankungen 2002, Thieme-Verlag
7) Jackson LA, Kapitel 26 in Plotkin SA, Vaccines, 2013, Saunders Elsevier
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Welche Altersgruppen erkranken am
häufigsten an Pneumokokken ?
• Kleinkinder unter 5 Jahren
• „Alte“ Menschen über 50 Jahre
Weinberger DM et al. PLoS Pathog 2009;5(6):e10000476.
[email protected]
Inzidenz von invasiven Pneumokokkeninfektionen1
)
Erkrankungen
Todesfälle
40
6
35
5
30
25
4
20
3
15
2
10
1
5
0
0
<1
1
2-4
5-17
18-34
35-49
50-64
50-64
≥65
≥65
Alter
1. Adapted from Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network,
Streptococcus pneumoniae, 2009.
Deze slides zijn eigendom van Pfizer en worden uitsluitend ter beschikkding gesteld voor medisch educatieve doeleinden – Niet te verspreiden zonder toestemming van Pfizer.
22
PREV12N0013828-May 2012
7
Aan IPZ gerelateerde overlijdens
(per 100.000)
Gevallen van invasieve ziekte
(per 100.000)
45
Pneumokokken-Risiko für 60+– Risiko 60+
Jährliche Inzidenz invasiver Pneumokokken-Erkrankungen steigt mit dem Alter
≥50/100.000 bei älteren Personen1
≥15/100.000 für alle Altersgruppen1
Im PneumoWeb gemeldete invasive Pneumokokken-Erkrankungen in Deutschland nach Alter und
Geschlecht, 2007 und 20082 (modifiziert)
PREV12N0013828 – May 2012
Fälle
60+
Altersgruppe
23
1) Reinert RR et al, Positionspapier: Für höhere Impfraten gegen
Pneumokokken-Erkrankungen, 2004
Deze
zijn eigendom
van Pfizer
en worden
uitsluitend
2)slides
RKI, Mitteilung
der STIKO,
Epidem.
Bulletin
32/ 2009ter beschikkding gesteld voor medisch educatieve doeleinden – Niet te verspreiden zonder toestemming van Pfizer.
DE02279
23
23
Pneumokokken
• > 90 Serotypen
• 90 % der Todesfälle durch Pneumokokken entfallen
auf über 60-Jährige
. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11 th Edition. May 2009. 2. Watson DA et al. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490. 3. Peter G, Klein JO. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 2008:
725 - 33). 4. Dagan R et al. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Vol 1. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. 5. Weinberger DM et al. PLoS Pathog
2009;5(6):e10000476.
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Pneumokokkeninfektion:
Risikofaktoren
• Alter: Risiko bereits ab dem 50. Lebensjahr erhöht
• Raucher :vierfach erhöhtes Risiko!
• Chronisch Obstruktive Lungenerkrankungen
• Herzinsuffizienz (Risiko zweifach erhöht)
• Immunsuppression
• Bewohner von Alten- und Pflegeheimen
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Welcher Impfstoff?
• PPV23(Pneumovax23®):Polysaccharidimpfstoff
• PCV 13 ( Prevenar ®): Konjugatimpfstoff
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Pneumovax 23
• Randomisierte kontrollierte Studien
bei Goldminenarbeitern in Südafrika: Schutzrate 91 %
• Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen nur 50%-70 %
• Problem: Verminderte Wirksamkeit (Hyporesponsivness) und
vermehrt Lokalreaktionen bei Wiederimpfung
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Pneumovax® 23
• 23 Serotypen- deckt 82 % der Serotypen bei Erwachsenen ab
• Nach STIKO für alle Menschen > 60 Jahre eine Impfung
• Schutzwirkung nimmt bereits nach 2 Jahren ab
• Nur bei Immundefekten oder chronischen
Nierenerkrankungen Auffrischimpfung nach 5 Jahren (bei
Kindern < 10 nach 3 Jahren) (STIKO)
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Problem bei Polysaccharidimpfstoffen
( z.B. Pneumovax®)
• Keine mukosale Immunität- keine „Herdenimmunität“
• Nur Schutz vor bakteriämischen Verläufen-nicht vor Pneumonie
• Stimuliert die Reifung von vorhandenen Gedächtniszellen zu Plasmazellen,
die im Verlauf absterben- Depletion von B-Gedächtniszellen
• Keine Induktion einer T-Zell-Antwort- keine Bildung neuer
Gedächtniszellen
• Verminderte Wirksamkeit bei erneuter Impfung (Hyporesponsivness)
Griffin MR et al NEJM 2013
Prevenar 13® ( Konjugatimpfstoff)
• 13 Serotypen- deckt 63-75 % der Serotypen bei Erwachsenen
ab
• Zugelassen für alle Altersklassen
• Eine Einzeldosis i.m., bei KI auch s.c. möglich
• Induziert auch mucosale Immunität-“Herdenprotektion“
Prevenar 13®
• STIKO: derzeit keine Empfehlung für die
Anwendung von Prevenar 13® bei
Erwachsenen
• Gemeinsamer Bundesausschuss: Beide
Impfstoffe werden gemäß Zulassung
empfohlen- Prevenar® ist deshalb auch bei
Erwachsenen erstattungsfähig!
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CAPiTA - Studie
Polysaccharide Conjugate Vaccine against
Pneumococcal Pneumonia in Adults
M.J.M. Bonten, S.M. Huijts, M. Bolkenbaas, C. Webber, S. Patterson, S. Gault,
C.H. van Werkhoven, A.M.M. van Deursen, E.A.M. Sanders, T.J.M. Verheij,
M. Patton, A. McDonough, A. Moradoghli-Haftvani, H. Smith, T. Mellelieu,
M.W. Pride, G. Crowther, B. Schmoele-Thoma, D.A. Scott, K.U. Jansen,
R. Lobatto, B. Oosterman, N. Visser, E. Caspers, A. Smorenburg, E.A. Emini,
W.C. Gruber, and D.E. Grobbee
The New England Journal of Medicine
n engl j med 372;12 nejm.org March 19, 2015
33
First Episode VT-CAP Cumulative Episodes, PPP
Cumulative Cases
All 1st episodes VT-CAP
 PCV13
 Placebo
Days Since Vaccination
Days since vaccination plots from post hoc analysis
VT-CAP: Vaccine-Type Community-Acquired Pneumonia
Bonten, M. et al.
Mean Duration Of Follow Up = 3.97 Years
Stellungnahme der
Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin ( DPG) und der Deutschen
Gesellschaft für Geriatrie(DGG)
Primär Impfung mit PCV 13 ( Prevenar 13®)
Pletz MW, Ewig S, Heppner HJ, Welte T
Position Paper on Adult Pneumokokkal Vaccination
Pneumologie 2015
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Empfohlenes Vorgehen der PEG zur
Pneumokokkenimpfung
• Immer erst Prevenar 13®
+
• Bei sehr hohem Risiko zusätzlich Pneumovax 23®
• Mindestabstand 2 Monate-in der Regel 6
Monate (ACIP Empfehlung)
Pletz MW,Ewig S, Höffgen G
Stellungnahme von Experten der PEG
Chemotherapie J 21(6):109-112, 2012
Take Home Message
• Für alle jungen (Kinder) und alten Menschen
(Ü50)
• für „mittelalte“ Menschen mit
Risikofaktoren(chronische Erkrankungen,
Immunsuppression…)
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Herpes zoster
Quelle: NEJM
[email protected]
[email protected]
Courtesy of MN Oxman UCSD/San Diego VAMC.
[email protected]
Herpes zoster
Einer von vier Menschen entwickelt im Laufe
seines Lebens einen Herpes zoster
JCVI (2010) Statement on varicella and herpes zoster vaccines 29 March 2010.
http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/ab/JCVI/DH_094744
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Take Home Message
• Erst Prevenar®
• Bei sehr hohem Risiko: zusätzlich Pneumovax®
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Postherpetische Neuralgie
• Tritt im Alter häufiger auf-bei 70 % der über
60 Jährigen
• Sehr schlecht zu behandeln
• Bei älteren in 20 % länger als 1 Jahr anhaltend
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Shingles Prevention Study
Oxman MN, NEJM 2005
• 20 000 Impfungen
• Verringert das Risiko für Zoster um 38 % -50 %
• Falls Geimpfte trotzdem an Herpes zoster
erkranken entwickeln sie deutlich seltener
(um 67 % weniger) Neuralgien
[email protected]
Prozentsatz von Patienten mit
persistierenden Nervenschmerzen
% of patients
80
≥1Monat
60
≥1 Jahr
40
20
0
0
20
30
40
50
60
Age (years)
70
Adapted from DeMoragas JM, Kierland RR. Arch Dermatol. 1957;75:193-6.
>70
Dauer des Impfschutzes
Mindestens 4, wahrscheinlich über 7 Jahre
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Zostavax®
• Zugelassen ab dem 50. Lebensjahr
• Verringert Risiko für Herpes Zoster und postherpetische Neuralgie
• Eine Dosis subcutan
• Lebendimpfung- 14 fache Antigenkonzentration im Vergleich zu
Varizelelnimpfstoff- Boosterung der T-Zell-Funktion
• Kontraindiziert bei Immunsuppression-bei Kortikoidtherapie bis 20
mg Prednisolon möglich
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Take Home Message
• Erst Prevenar 13®
• Bei sehr hohem Risiko: zusätzlich nach 6
monatenPneumovax®
[email protected]
WHO 2015:
Closing the gap on pneumonia in Kenya
“We know that reaching children in remote rural areas and urban slums is
the biggest challenge we face as we move forward on closing the
immunization gap and giving all children the opportunity to be fully
immunized. Dr Custodia Mandlhate, WHO Representative for Kenya
http://www.who.int/features/2015/kenya-closing-pneumonia-gap/en/
[email protected]
“Closing the gap on
pneumonia in
Germany”
Beide
sollten gegen
Pneumonie
geschützt werden!
Bildquelle:
[email protected]
www.google.de/imgres?imgu