EY Restructuring Insights Ausgabe 4 Januar 2016 3 Kranke Krankenhäuser Diagnose und Therapie der Gesundheitsbranche 7 Zusammenschluss kommunaler Krankenhäuser in der Krise Eine steuerrechtliche Annäherung Außerdem: 15 Heilung für alle – Der internationale Gesundheitsmarkt am Beispiel Indonesiens 19 Anfechtbarkeit von Zahlungen bei Rangrücktritt (Neue) Haftungsfalle für Geschäftsführer?! 22 Ausgewählte Statistiken aus dem Gesundheitssektor 10 „Ein großes Problem vieler großer Krankenhäuser ist die vernünftige Abrechnung.“ Im Gespräch mit Dr. Rainer Eckert Im Gespräch „Ein großes Problem vieler großer Krankenhäuser ist die vernünftige Abrechnung.“ EY Restructuring Insights im Gespräch mit Dr. Rainer Eckert Dr. Rainer Eckert ist Namensgeber der von ihm gegründeten Partnergesellschaft „Eckert Rechtsanwälte Steuerberater“ mit 14 Standorten und über 80 Mitarbeitern mit Hauptsitz in Hannover. Den Grund stein für seine Karriere legte der ehemalige Stipendiat der Friedrich-Ebert-Stiftung mit seinem rechtswissenschaftlichen Studium in Hannover, Göttingen und Boston. Im Anschluss an das zweite juristische Staatsexamen 1992 erfolgte 1999 die Disser tation zum Insolvenzanfechtungsrecht bei Professor Dr. Smid und anschließender Promotion im Jahr 2003. Dr. Rainer Eckert ist Fachanwalt für Steuerrecht und Insolvenzrecht sowie Mitglied in zahlreichen insolvenzrechtlichen Vereinen. Zu seinen prominentesten Verfahren zählen u. a. Mäc Geiz, Blaupunkt, W&O Bergmann, Dailycer und aktuell die AWO Gesundheitsdienste Hannover. Im Gespräch Aufgrund seines Engagements bei der AWO GSD kann man Herrn Dr. Rainer Eckert als jemanden bezeichnen, der tief in das Thema der Krise des Healthcare-Sektors eingestiegen ist. Restructuring Insights hat sich mit ihm in seiner Kanzlei in Hannover getroffen, um von ihm seine Sicht auf die Symptome und Behandlungsoptionen der Branche zu erfahren. Die Gesundheitsbranche gilt nicht zuletzt aufgrund des demografischen Wandels als Zukunftsbranche. Dennoch kriselt es auch dort vermehrt. Sie selbst haben zunächst als Begleiter der Eigenverwaltung und nun als Insolvenzver walter der AWO GSD einen tiefen Einblick in die Branche gewinnen können. Worin sehen Sie die zentralen Probleme der Gesundheitsbranche? Dr. Rainer Eckert: Ein zentrales Problem ist der Strukturwandel der Branche. In Deutschland ist die Anzahl dezentraler kleiner Krankenhäuser noch recht hoch. Die Anforderungen, insbesondere mit Blick auf die Finanzierung, erlauben jedoch vielfach nur das Arbeiten in einer optimierten Betriebsgröße. Hier ist ein gewisser Trend zu erkennen. Zudem spezialisiert sich das Angebot im medizinischen Bereich zunehmend. Da sich dies bei ländlichen Allgemeinversorgern nur schwer abbilden lässt, ist hier ein Wandel zu beobachten. Hinzu kommt, dass im Krankenhausbereich ein System der dualen Finanzierung existiert. Investitionen werden bzw. wurden bislang staatlich gefördert, während die Versorgungsentgelte die Kosten für die erbrachten medizinischen Leistungen decken sollen. Wir stellen fest, dass die Investitionsförderung sinkt, die Investitionen aber nicht über die Leistungsentgelte sicherzustellen sind, sodass eine Finanzierungslücke entsteht. Welche Rolle spielt dabei die Form des Trägers, also kommunal, kommerziell oder gemeinnützig, wie im Fall der AWO? Dr. Rainer Eckert: Ich glaube nicht so sehr, dass es darauf ankommt, ob wir einen öffentlich-rechtlichen Träger, einen der Wohlfahrtspflege oder einen kirchlichen Träger haben. Ich denke, jeder Träger kann einen ordentlich wirtschaftenden Betrieb ermöglichen. Wir haben festgestellt, dass wir überall in den gleichen strukturellen Problemen wie tarifvertragliche Anpassungen und Zusatzversorgungskassen gefangen sind, die eine Übertragung sehr kostenintensiv machen. Strukturelle Unterschiede zu einem rein öffentlichen Träger können wir daher nicht feststellen. Sie haben gerade einen Kauf- und Übertragungsvertrag mit der DaVita Süd- Niedersachsen GmbH für Teile der AWO GSD abgeschlossen. Auch der Käufer stammt aus dem Gesundheitssektor. Die subjektive Wahrnehmung ist, dass es derzeit entweder „Gewinner“ oder „Verlierer“ der Branche gibt. Was unterscheidet diese Unternehmen voneinander? Dr. Rainer Eckert: Da passt das Beispiel nicht hundertprozentig, da es sich bei dem verkauften Dialysebereich um einen Bereich handelt, der auch vorher schon lukrativ war. Wir sehen aber auch, dass sich im Investorenprozess private Ketten eher zurückhalten. Ich glaube, dass es nicht mehr ist wie vor fünf bis zehn Jahren, als allein eine potenzielle Übernahme das Interesse privater Anbieter geweckt hat. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass eine gewisse Sättigung auf dem Markt e ingetreten ist. Inwieweit ist das Krankenhausreform gesetz für die aktuelle Situation der Krankenhäuser mit verantwortlich? Dr. Rainer Eckert: Man wird das nicht auf den einen Grund zurückführen können. Ich glaube, dass es in einem stark regulierten Markt grundsätzlich schwierig ist, den Entwicklungen immer zu folgen. Gesetzgeberische Vorgaben führen in der Regel zu Veränderungen im Vergütungsmodell des Unternehmens. Daher stellt sich die Frage, wie man sich auf die veränderten Rahmenbedingungen einstellt. Das ist zunehmend schwer und es sind sehr viele Dinge, die da ineinandergreifen. Jeder Träger hat die Möglichkeit, innerhalb dieser veränderten Rahmenbedingungen zu agieren. Beispielsweise kann man versuchen, die Leistung zu erhöhen. Hier ist man im Rahmen der zugewiesenen Budgets und Spezialitäten beschränkt. An diesen Schrauben kann man daher erst drehen, wenn man den regulatorischen Schritt g egangen ist. Zudem hat man aktuell nur wenige Möglichkeiten, die Kosten zu reduzieren. Diese Anpassungsprozesse sind durch die EY Restructuring Insights, Ausgabe 4 | 11 Im Gespräch Überregulierung sehr schwierig. Viele kommunale Träger haben ihre Krankenhausträgergesellschaften in Kapitalgesellschaften umgewandelt, sodass sie sich zusätzlich im Spannungsfeld des normalen Wirtschafts- und Insolvenzrecht befinden. In welche Richtung müsste sich Ihrer Meinung nach die Gesundheitspolitik bewegen, um diesen strukturellen Problemen entgegenzutreten? Welche Rolle spielt die Preisregulierung durch die Krankenkassen wie Fallpauschalen, evidenzbasierte Diagnose etc. in diesem Konstrukt? Dr. Rainer Eckert: Es gab ja bereits unzählige Gesundheitsreformen, und aufgrund der hohen Regulierung wird die Gesundheitspolitik weiter reformbedürftig bleiben. Ist der Blick etwas geschärft, stellt man fest, dass einem permanent bürokratische Einrichtungen begegnen, die mit Medizin und Gesundheitsvorsorge zu tun haben, z. B. Krankenkassen, kassenärztliche Vereinigungen und Ministerien. Es sind unglaublich viele Vorgaben zu erfüllen. Hier muss grundlegend neu nachgedacht werden. Da würde man sich wünschen, dass sich wie bei der Arbeitsmarktreform eine Kommission mit einem weißen Blatt Papier hinsetzt und komplett neu überlegt, wie man so e twas vernünftig, schlank, den Bedürfnissen der Patienten angemessen und finanzierbar organisieren könnte. „Da würde man sich wünschen, dass sich wie bei der Arbeitsmarktreform eine Kommission mit einem weißen Blatt Papier hinsetzt und komplett neu überlegt, wie man so etwas vernünftig, schlank, den Bedürfnissen der Patienten angemessen und finanzierbar organisieren könnte.“ so nicht weiter auffallen, bis Insolvenz angemeldet wird und die Krankenkassen sich weigern, in Anbetracht der vielen MDK-Fälle überhaupt etwas zu zahlen. Das System funktioniert nicht, sondern wird so gehandhabt, dass es in etwa läuft. In der Bilanz werden MDK-Fälle entweder als abgewertete oder komplett ausgebuchte Forderungen erfasst, riesige Summen. Dies ist für Außenstehende vollkommen undurch schaubar. Für die gewaltigen Kosten im Medizinbereich sind sicherlich nicht der Assistenzarzt, die Pflegekraft oder das Reinigungspersonal verantwortlich, jedoch die Menge der Krankenkassen und die durch Überregulierung verursachte Tiefe der Bürokratie. Wie sind Sie mit der Entgeltregelung der Krankenkassen umgegangen? Dr. Rainer Eckert: Ein großes Problem vieler g roßer Krankenhäuser ist die vernünftige Abrechnung. Wie arbeiten Kodierer? Wie ist die Leistung dokumentiert und wie wird das am besten eingepflegt, damit man die bestmöglichen DRGs (Diagnosis Related Groups, das Kodiersystem für die pauschalierte Abrechnung; Anmerkung der Redaktion) trifft und dann korrekt zur Abrechnung bringt? Die Kodierrichtlinien werden zudem jedes Jahr neu angepasst. Wir haben eine Einrichtung mit 1,2 Tagen Verweildauer über der Norm in Für die Überregulierung kann ich Ihnen ein Beispiel nennen. Direkt zu Beginn haben wir ein Insolvenzanderkonto angelegt und die Krankenkassen angeschrieben, dass sie darauf zahlen sollen. Das funktionierte nicht, denn die Krankenkasse benötigt hierfür eine IK-Nummer (Institutionskenn zeichen; Anmerkung der Redaktion). Diese muss man zunächst beantragen, was nach Angabe der Vergabestelle vier bis fünf Wochen dauere. Die Kassen können Ihnen ohne IK-Nummer kein Geld überweisen, das geht systemseitig nicht. Das ist wie Gravitation: nicht zu ändern. Meines Erachtens funktioniert das ganze System des Medizincontrollings nicht. Eine mit der Krankenkasse abgerechnete Leistung wird erst mal in Rechnung gestellt und anschließend vom Medizinischen Dienst der Krankenver sicherung (MDK) auf Unregelmäßigkeiten geprüft. Jedes Krankenhaus schiebt eine Bugwelle von MDK-Fällen vor sich her, die EY Restructuring Insights, Ausgabe 4 | 12 Im Gespräch den Krankenhäusern, was im Zuge der Prüfung zu überdurchschnittlich vielen MDK-Fällen führen wird. Wird vermeintlich zu viel abgerechnet oder zu viel Leistung einem Fall zugeordnet, geht dieser sofort zum MDK. Dann wird er im normalen Leben fortgeschrieben und irgendwann abgearbeitet und geklärt. Hierauf hat sich eine eigene Beratungsbranche spezialisiert. Die sind extrem gefragt, da jedes Haus diese Fälle mit sich herumschleppt. Wir haben in unserem Fall für diese Altfälle sehr großzügige Lösungen für die Kassen gefunden, um schnell Liquidität zu generieren. Zur Vermeidung weiterer Fälle haben wir neue Standards eingeführt. Allerdings sind nicht nur Controller nötig, zunächst müssen Pflegekräfte und Ärzte für die richtige Erfassung ausgebildet werden. Der Grund des Aufenthalts muss richtig dokumentiert, kodiert und schließlich abgerechnet werden. Das ist ein langwieriger und intensiver, aber auch e xtrem wichtiger operativer Prozess. Zurückkommend auf Ihren aktuellen Fall der AWO GSD. Was genau sind die Probleme, die zu der Krise geführt haben und denen Sie sich in diesem Fall stellen müssen? Dr. Rainer Eckert: Meiner Meinung nach war das größte Problem, dass man zu viel wollte. Zudem herrschte eine gewisse nicht so wettbewerbsorientierte Wohlfühlatmosphäre. Die Wirtschaftlichkeit ist wichtig, stand jedoch wie bei vielen medizinischen Bereichen nicht klar im Vordergrund. Das ist bis zu einem gewissen Grade in diesem Bereich sicherlich auch wichtig, denn dort soll der Patient im Vordergrund stehen, sie darf jedoch nicht vergessen werden. Hinzu kam eine Spezialisierung im Bereich der Nephrologie mit einem großen Nierentransplantationszentrum. Ein Träger der freien Wohlfahrtspflege mit einer so hoch spezialisierten Medizin ist verhältnismäßig einmalig. Leider stand dieser Bereich in der Vergangenheit aufgrund der Transplantationsskandale stark im Fokus der Öffentlichkeit. Hierdurch gingen die Zahl der Spender und damit auch die Zahl der Transplantationen zurück, was das Haus unverschuldet getroffen hat. Aufgrund von aktiven Spendern war die Quote dennoch ordentlich. Der Ruf des Hauses für Nierentransplantationen ist auch heute noch exzellent. Wegen seiner Größe und Leuchtturmspezialisierung ist dieses Krankenhaus, politisch gesehen, ideal. Trotzdem konnte dies nicht eine sinkende Transplantationszahl verhindern. Vor drei bis vier Jahren stand das regionale Akutkrankenhaus kurz vor der Insolvenz. Damals hat man beschlossen, dieses Haus zu übernehmen und mit dem Nephrologischen Zentrum zusammenzuführen, was mit 34 Mio. Euro an öffentlichen Fördermitteln unterstützt wurde. Diese waren zusammenfassend sicherlich die Krisenursachen. Was ist Ihre Ideallösung für die verbleibenden Teile der AWO GSD? Dr. Rainer Eckert: Es gab ursprünglich ein Angebot, auf alle Einrichtungen bezogen, das gemeinsam mit dem Betreiber der ambulanten Analyse erarbeitet wurde. Dieses haben wir sehr stark vorangetrieben. Allerdings gab es Finanzierungsschwierigkeiten auf Seiten des Partners, sodass leider alles noch einmal auf Neustart ging. Dieser Interessent ist nun mit neuen Finanzierern wieder an Bord und wir hoffen, dass wir in den nächsten Monaten Klarheit haben. „Die Wirtschaftlichkeit ist wichtig, stand jedoch wie bei vielen medizinischen Bereichen nicht klar im Vordergrund.“ EY Restructuring Insights, Ausgabe 4 | 13 Im Gespräch Was treibt die Investoren an? Dr. Rainer Eckert: Bei einem der Investoren in unserem Fall handelt es sich um einen M edizinkonzern, der vor Ort bereits eine Einrichtung betreibt. Da ist das Interesse naheliegend. Das Nephrologische Zentrum mit Akutkrankenhaus wird tatsächlich Geld verdienen können. Wenn es gelingt, das hoch spezialisierte Fachpersonal zu halten, wird das eine hochinteressante Einrichtung sein. Das Problem ist, dass es auf dem Weg dorthin noch eine Menge Fallstricke gibt, u. a. haben wir noch Verluste auszugleichen. Das macht das Ganze nicht einfach. Da muss ein zukünftiger Investor auch genug Atem haben. Gibt es Ihrer Meinung nach neben den Themen Überregulierung, Kranken kassen, Bürokratie und den Besonderheiten des medizinischen und ethischen Anspruchs noch weitere ganz wesent liche Aspekte, die sich von „normalen“ Insolvenzverfahren im produzierenden und sonstigen Gewerbe unterscheiden? Dr. Rainer Eckert: Wir haben eine Belegschaft, die gewerkschaftlich in zwei Lagern organisiert ist. Der Pflege- und Servicebereich ist bei ver.di organisiert, die Ärzte beim Marburger Bund. Das birgt ungeheure Spannungen. Sie haben eine gespaltene Belegschaft und sehr hierarchische Strukturen. Das Verhältnis zwischen Ärzten und Geschäftsführung ist sehr schwierig. Der Arzt muss die Leistung bringen und ist das Aushängeschild, erhält dafür aber von der Geschäftsführung nicht, was er seiner Meinung nach an A usstattung und Per sonal benötigt – an V ergütung sowieso nicht. Deshalb ist es schwierig, ein Gemeinschaftsgefühl und Zusammenhalt für die verschiedenen Lager zu schaffen. Für einen Sanierungstarifvertrag habe ich noch keine Lösung, aber wir arbeiten intensivst an einer Lösung. Sehen Sie jetzt auch Indizien dafür, dass die Anzahl der Krisenfälle bei Kliniken, stationärer und ambulanter Pflege usw. weiter ansteigen wird? „Der Arzt muss die Leistung bringen und ist das Aushängeschild, erhält dafür aber von der Geschäftsführung nicht, was er seiner Meinung nach an A usstattung und Personal benötigt – an Vergütung sowieso nicht.“ Dr. Rainer Eckert: Obwohl wir mit diesem Verfahren noch zu keinem Ende gekommen sind, haben wir tatsächlich schon einige Anfragen, die in die gleiche Richtung gehen. Sollte eine erfolgreiche Sanierung gelingen, wäre das ja vielleicht eine Blaupause für vergleichbare Fälle. Aber das muss erst mal klappen. Vielen Dank für das Gespräch und weiter viel Erfolg bei der hoffentlich erfolg reichen Sanierung. Das Interview führten Detlev Bremer, Executive Director, und Christiane Raphaela Trott, Senior Consultant, Transaction Advisory Services Restructuring. Gibt es aus Ihrer Sicht einen konkreten Wunsch an die Politik? Dr. Rainer Eckert: Ich hatte gehofft, dass man aufgrund der Spezialisierung im Trans plantationsbereich eine Situation habe, die Förderung oder ein politisches Tätigwerden ermögliche. Man scheint zu befürchten, nach einem Akt der Hilfe würden unzählige folgen. Es gibt bereits einen Fall, in dem ein Universitätskrankenhaus ein insolventes Haus übernommen hat. Wir hatten hier auch Interessenten aus dem universitären Bereich, eine medizinisch sehr interessante Lösung. Da hätte vieles zusammengepasst, einschließlich des Willens aller Beteiligten. Lediglich die Finanzierung fehlte. Die Ministerien sagten, man solle das gerne machen, aber auch selbst zusehen, wie man das fi nanziert. Damit war das Thema erledigt. Sehr schade, das wäre ideal gewesen. Anmerkung der Redaktion: Das Gespräch für dieses Interview wurde bereits im Herbst geführt und aufgezeichnet. Mittlerweile wurden unter zunehmendem Kostendruck das Nephrologische Zentrum und das Akutkrankenhaus Hann. Münden im Zuge einer vorgezogenen Einhäusigkeit noch in 2015 zusammengelegt. Der am 7. Dezember gestartete Vorgang konnte am 18. Dezember 2015 abgeschlossen werden. Der Verkaufsprozess dieses neu geschaffenen Krankenhausbetriebs steht kurz vor dem Abschluss. Auch die Personal- und Lohnverhandlungen sind teilweise bereits abgeschlossen. EY Restructuring Insights, Ausgabe 4 | 14
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