Privatpraxis PHYSIOTHERAPIE AM VERITASKAI Homöopathischer Fragebogen ___________________________________ Name ______________________________________ Geburtsdatum ___________________________________ Vorname ______________________________________ Beruf ___________________________________ Strasse/Nr. _____________________________________ PLZ/Ort ___________________________________ Telefon geschäftlich ______________________________________ Telefon privat ___________________________________ Telefon mobil ______________________________________ Email Ihre persönlichen Daten dienen ausschließlich praxisinternen Zwecken und werden nicht an Dritte weitergegeben. Privatversichert □ Selbstzahler □ Heilpraktiker-Zusatzversicherung □ Unter welchen Beschwerden leiden Sie? z.B. auch: Wo sind die Beschwerden, seit wann, wie, zu welcher Zeit, wodurch besser oder schlechter, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Welche Beschäftigungen haben Sie wirklich gerne? ______________________________________________________________________________ Wie ist Ihre Lebenssituation bezüglich Familie, Freundeskreis, Arbeitsplatz? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Durst, z.B. keinen, viel, wenig, auf Kaltes, auf Warmes, auf Heißes, große Mengen, kleine Mengen, nachts, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Temperaturempfinden, z.B. frostig, kalte Hände/Füße, kalte Füße/Beine, hitzig, warme Hände/Füße, warme Füße/Beine, Wärmflasche, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Stimmung, z.B. ausgeglichen, fröhlich, exaltiert, traurig, weinerlich, depressiv, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Haare, z.B. Haarwuchs schnell/langsam, plötzlicher Haarausfall, etc.: _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Haut, z.B. trocken, fettig, Rötungen, Brennen, Juckreiz, Akne, Ekzeme, Herpes, Warzen, Allergien, Neurodermitis, Narben, Pilze, Geschwüre, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Nägel, z.B. fleckig, spröde, deformiert, eingewachsen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Schlaf, z.B. unruhig, Schlaflosigkeit, häufiges Aufwachen, Schwierigkeiten beim Einschlafen, Zähneknirschen, Nachtschweiß, aufgedeckt, nur Füße aufgedeckt, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Appetit, z.B. normal, keinen, wenig, viel, Heißhunger nachts, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Verlangen / Abneigung nach, z.B. Süßem, Saurem, Salzigem, Scharfem, Fleisch, Fisch, Fett, Milch, Ei, Butter, Gemüse, Zwiebeln, Obst, Tabak, Alkohol Kaffee, Drogen, etc.: Abneigung:_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Verlangen:_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Stuhlgang: ____ mal täglich; jeden ____ ten Tag Wie ist die Beschaffenheit des Stuhls? Z.B. hell, dunkel, fettig, breiig, pastenartig, schleimig, blutig, übelriechend, geformt, knollig, unverdaut, hart, trocken, dünn, wässrig, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Urogenitaltrakt, z.B. Stechen, Brennen, Juckreiz, Schmerzen, Entzündungen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Urin, z.B. wenig, viel, oft, blutig, nachts, Geruch, Farbe, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Gynäkologie, z.B. Eierstockentzündungen, Zysten, Myome, Tumoren, Operationen, Geschlechtskrankheiten, Fehlgeburten, Ausschabungen, Wechseljahresbeschwerden, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Menses, z.B. stark, schwach, kurz, lang, hell, dunkel, klumpig, schmerzhaft (vor, während oder nach der Menstruation), Abstand der Regelblutungen, Zwischenblutungen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Fluor (Ausfluss), z.B. schwach, stark, übelriechend, Farbe ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hals, z.B. Mandelentzündungen, Schluckbeschwerden, Kloßgefühl, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Schilddrüse, z.B. Unterfunktion, Überfunktion, Druck-Kloßgefühl, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Lunge, z.B. häufiger Husten (zu welcher Tageszeit, morgens, nachts), Bronchitis, Schmerzen, Auswurf, Asthma, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Herz, z.B. Druckgefühl, Stechen, Brennen, Beklemmungen, Infarkt, Angina Pectoris, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Leber, Galle, z.B. Druck und Völlegefühl im rechten Oberbauch, Hepatitis, Gallensteine, Operationen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Milz, Bauchspeicheldrüse, z.B. Pankreatitis, Diabetes, Operationen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Bewegungsapparat, z.B. Stechen, Ziehen, Schmerzen, Steifigkeit, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Gelenkbeschwerden, Krampfadern, Venenentzündungen, Durchblutungsstörungen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Rücken, z.B. Hexenschuss, Wirbelsäulenveränderungen, Ischias, Operationen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Magen- Darm- Trakt, z.B. Aufstoßen, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Appetitlosigkeit, Blähungen, Koliken, Verstopfungen, Durchfall, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Z. B. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Scharlach, Windpocken, Pfeiffersches Drüsenfieber, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Haben Sie Beschwerden in Bezug auf: Kopf, z.B. Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Augen, z.B. Rötung, Juckreiz, Brennen, Lichtempfindlichkeit, Doppelsehen, Druck, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Nase, z.B. Trockenheit, Niesreiz, Schnupfen, Krustenbildung, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Ohren, z.B. Mittelohrentzündung, Schwerhörigkeit, Geräuschempfindlichkeit, Gleichgewichtsstörungen, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Mund, z.. Geschmack, Trockenheit, Speichelfluss, Aphten, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Zähne, z.B. Zahnungsbeschwerden, wurzelbehandelte Zähne, Zahnersatz, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30 Homöopathischer Fragebogen Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Welche? Bringen Sie bitte alle Beipackzettel mit: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Haben Sie im letzten Jahr Antibiotika oder Cortison genommen? Wenn ja, warum? Ja () ______________________________________________________________________________ Nein ( ) Welche Krankheiten in Ihrer Familie (auch Eltern, Großeltern) sind Ihnen bekannt? Z.B.: Bluthochdruck, Schlaganfall, Gefäßerkrankungen, Übergewicht, Diabetes, Gicht, Geisteskrankheiten, Epilepsie, Tuberkulose, Steinkrankheiten, Krebs, Suchtkrankheiten, Selbsttötung, Geschlechtskrankheiten, Allergien, Neurodermitis, Schuppenflechte, Rheuma, Asthma, Herzkrankheiten, etc.: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
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