PHYSIOTHERAPIE AM VERITASKAI

Privatpraxis
PHYSIOTHERAPIE AM VERITASKAI
Homöopathischer Fragebogen
___________________________________
Name
______________________________________
Geburtsdatum
___________________________________
Vorname
______________________________________
Beruf
___________________________________
Strasse/Nr.
_____________________________________
PLZ/Ort
___________________________________
Telefon geschäftlich
______________________________________
Telefon privat
___________________________________
Telefon mobil
______________________________________
Email
Ihre persönlichen Daten dienen ausschließlich praxisinternen Zwecken und werden nicht an
Dritte weitergegeben.
Privatversichert □
Selbstzahler □
Heilpraktiker-Zusatzversicherung □
Unter welchen Beschwerden leiden Sie? z.B. auch: Wo sind die Beschwerden, seit wann, wie,
zu welcher Zeit, wodurch besser oder schlechter, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Welche Beschäftigungen haben Sie wirklich gerne?
______________________________________________________________________________
Wie ist Ihre Lebenssituation bezüglich Familie, Freundeskreis, Arbeitsplatz?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Durst, z.B. keinen, viel, wenig, auf Kaltes, auf Warmes, auf Heißes, große Mengen, kleine
Mengen, nachts, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Temperaturempfinden, z.B. frostig, kalte Hände/Füße, kalte Füße/Beine, hitzig, warme
Hände/Füße, warme Füße/Beine, Wärmflasche, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Stimmung, z.B. ausgeglichen, fröhlich, exaltiert, traurig, weinerlich, depressiv, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Haare, z.B. Haarwuchs schnell/langsam, plötzlicher Haarausfall, etc.:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Haut, z.B. trocken, fettig, Rötungen, Brennen, Juckreiz, Akne, Ekzeme, Herpes, Warzen, Allergien,
Neurodermitis, Narben, Pilze, Geschwüre, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nägel, z.B. fleckig, spröde, deformiert, eingewachsen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Schlaf, z.B. unruhig, Schlaflosigkeit, häufiges Aufwachen, Schwierigkeiten beim Einschlafen,
Zähneknirschen, Nachtschweiß, aufgedeckt, nur Füße aufgedeckt, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Appetit, z.B. normal, keinen, wenig, viel, Heißhunger nachts, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Verlangen / Abneigung nach, z.B. Süßem, Saurem, Salzigem, Scharfem, Fleisch, Fisch, Fett,
Milch, Ei, Butter, Gemüse, Zwiebeln, Obst, Tabak, Alkohol Kaffee, Drogen, etc.:
Abneigung:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Verlangen:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Stuhlgang: ____ mal täglich; jeden ____ ten Tag
Wie ist die Beschaffenheit des Stuhls? Z.B. hell, dunkel, fettig, breiig, pastenartig, schleimig,
blutig, übelriechend, geformt, knollig, unverdaut, hart, trocken, dünn, wässrig, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Urogenitaltrakt, z.B. Stechen, Brennen, Juckreiz, Schmerzen, Entzündungen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Urin, z.B. wenig, viel, oft, blutig, nachts, Geruch, Farbe, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Gynäkologie, z.B. Eierstockentzündungen, Zysten, Myome, Tumoren, Operationen,
Geschlechtskrankheiten, Fehlgeburten, Ausschabungen, Wechseljahresbeschwerden, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Menses, z.B. stark, schwach, kurz, lang, hell, dunkel, klumpig, schmerzhaft (vor, während oder
nach der Menstruation), Abstand der Regelblutungen, Zwischenblutungen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Fluor (Ausfluss), z.B. schwach, stark, übelriechend, Farbe
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Hals, z.B. Mandelentzündungen, Schluckbeschwerden, Kloßgefühl, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Schilddrüse, z.B. Unterfunktion, Überfunktion, Druck-Kloßgefühl, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lunge, z.B. häufiger Husten (zu welcher Tageszeit, morgens, nachts), Bronchitis, Schmerzen,
Auswurf, Asthma, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Herz, z.B. Druckgefühl, Stechen, Brennen, Beklemmungen, Infarkt, Angina Pectoris, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Leber, Galle, z.B. Druck und Völlegefühl im rechten Oberbauch, Hepatitis, Gallensteine,
Operationen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Milz, Bauchspeicheldrüse, z.B. Pankreatitis, Diabetes, Operationen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Bewegungsapparat, z.B. Stechen, Ziehen, Schmerzen, Steifigkeit, Kribbeln, Taubheitsgefühl,
Gelenkbeschwerden, Krampfadern, Venenentzündungen, Durchblutungsstörungen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rücken, z.B. Hexenschuss, Wirbelsäulenveränderungen, Ischias, Operationen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Magen- Darm- Trakt, z.B. Aufstoßen, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen,
Appetitlosigkeit, Blähungen, Koliken, Verstopfungen, Durchfall, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Z. B. Masern, Mumps, Röteln,
Keuchhusten, Scharlach, Windpocken, Pfeiffersches Drüsenfieber, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Haben Sie Beschwerden in Bezug auf:
Kopf, z.B. Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Augen, z.B. Rötung, Juckreiz, Brennen, Lichtempfindlichkeit, Doppelsehen, Druck, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nase, z.B. Trockenheit, Niesreiz, Schnupfen, Krustenbildung, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ohren, z.B. Mittelohrentzündung, Schwerhörigkeit, Geräuschempfindlichkeit,
Gleichgewichtsstörungen, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Mund, z.. Geschmack, Trockenheit, Speichelfluss, Aphten, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Zähne, z.B. Zahnungsbeschwerden, wurzelbehandelte Zähne, Zahnersatz, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30
Homöopathischer Fragebogen
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Welche? Bringen Sie bitte alle Beipackzettel mit:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Haben Sie im letzten Jahr Antibiotika oder Cortison genommen? Wenn ja, warum?

Ja
()
______________________________________________________________________________

Nein ( )
Welche Krankheiten in Ihrer Familie (auch Eltern, Großeltern) sind Ihnen bekannt?
Z.B.: Bluthochdruck, Schlaganfall, Gefäßerkrankungen, Übergewicht, Diabetes, Gicht,
Geisteskrankheiten, Epilepsie, Tuberkulose, Steinkrankheiten, Krebs, Suchtkrankheiten,
Selbsttötung, Geschlechtskrankheiten, Allergien, Neurodermitis, Schuppenflechte, Rheuma,
Asthma, Herzkrankheiten, etc.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physiotherapie am Veritaskai – Veritaskai 6 – 21079 Hamburg – Tel.: 040/30 70 28 30