Bestellschein - Land

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LAND-APOTHEKE
Dokument im Web unter:
Hauptstr. 20
www.komplexmittel.org/infothek/
27239 Twistringen
bestellunterlagen/index.html
Fon: 04246 / 9409-0
Fax: 04246 / 9409-15
[email protected]
Behandler
Auftrag zur Herstellung eines CauSolyt-Individual Komplexdestillats
(Stand: 01.01.2016)
A. Körperquelle(n) (bitte ankreuzen)
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Blut (Kapillare)
Eiter/Sekret
Gewebe
Haare
Haut
Liquor
Lymphe
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Menstruationsblut
Muttermilch
Nabelschnurblut
Nägel
Ohrenschmalz
Scheidensekret
Schweiß
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Speichel
Sperma
Sputum
Stuhl
Tränen
Urin
Zahnmaterial
B. KorrekturModule (bitte nur ein Modul ankreuzen)
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ADS-Komplex
Allergie-Komplex
Augen-Komplex
AmalSan-Komplex
Arthrose-Komplex
Asthma-Komplex
Basis-Komplex
Cerebral-Komplex
Depressions-Komplex
Detox-Komplex
Diabetes-Komplex
Energie-Komplex
Epilepsie-Komplex
Gicht-Komplex
Gyno-Komplex
Hepato-Komplex
Herz-Kreislauf-Komplex
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Immuno-Komplex
Impf-Komplex 1 (Inland)
Impf-Komplex 2 (Ausland)
Insekten-Komplex
MagenDarm-Komplex
Migräne-Komplex
Milchzahn-Komplex
Multiple Sklerose-Kplx
Myko-Komplex
MutterErde-Komplex
NH2-Komplex
Neoplasie-Komplex
Nephro-Komplex
Neuro-Komplex
Osteoporose-Komplex
Parkinson-Komplex
PsychoImmuno-Komplex
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Raucher-Komplex
RLS-Komplex
Reduktions-Komplex
Regenerations-Komplex
Rheuma-Komplex
Rheuma-forte Komplex
Schilddrüsen-Komplex
Schweinegrippe-Komplex
Sinusitis-Komplex
Thrombose-Komplex
Vita1-Komplex
Vita2-Komplex
Wachstums-Komplex
Zahn-Komplex
Zooten-Komplex
C. Destillationsstufe
Stufe
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Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Stufe 4
Stufe 5
Stufe 6
Stufe 7
Preise / €
 100,0 ml  200,0 ml
49,50
59,00
49,50
59,00
59,00
69,00
69,00
77,00
79,00
87,00
89,00
99,00
99,00
109,00
Ethanolstatus
 Normal (15Vol%) empfohlen
 Ohne (Haltbarkeit 6 Wochen)
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Identifikationsmuster
 300,0 ml
84,00
84,00
93,00
102,00
110,00
120,00
130,00
 männliche Muster
 weibliche Muster
 Kinder Muster
D. Patientendaten
 Neukunde
B i t t e
i n
 Alt-Kunde
D r u c k b u c h s t a b e n
KuNr.:
s c h r e i b e n
Hinweise, Sonstiges
Familienname
Vorname
Adresse
PLZ / Ort
Telefon
eMail
Zahlung
Kontoinhaber
 Lastschrift (SEPA)
Bank
 Vorkasse
IBAN
Versandkosten (Inland): 6,50
Versandkostenfrei (Inland) ab 100,00
BIC
E. Angaben zur Qualitätssicherung (laut §11 ApBetrO)
Da eine Identitätsprüfung der Körperstoffe nicht möglich ist, ist eine Bestätigung der folgenden Punkte durch den
Patienten zwingend erforderlich.
Das mit meinem Namen gekennzeichnete Probengefäß enthält persönliches Körpermaterial, zur Herstellung einer
Rezepturarznei, das in destilliertem Wasser suspendiert wurde.
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1-10 Tropfen Kapillarblut aus der Fingerbeere, welches unter keimfreien (=aseptischen) Bedingungen
gewonnen wurde
1-10 Tropfen Urin - Speichel – Tränen – Sputum – Nasensekret – Lymphe
(Nichtzutreffendes bitte durchstreichen)
Sonstiges:
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Ich wurde positiv getestet auf Hepatitis B
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Ich wurde positiv getestet auf Hepatitis C
Ich wurde positiv getestet auf HIV
Mit der Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben
Ort, Datum
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Patient

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