Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung -LKF28. Rundschreiben MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 IMPRESSUM Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesministerium für Gesundheit Radetzkystraße 2 1030 Wien Die Erarbeitung dieser Unterlage erfolgte im Rahmen des Projekts "Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF)" Projektleitung: Mag. Gerhard Embacher (BMG) Projektteam: Wolfgang Bartosik Dr. Peter Brosch, Abteilungsleiter Gertrud Fritz Mag. Simona Iskra Mag. Walter Sebek, Stv. Abteilungsleiter Koordination medizinische Dokumentation: Dr. Andreas Egger, LKF-Hotline (BMG) Ökonomenteam: Mag. Gerhard Gretzl, Gesamt-Projektkoordination (SOLVE-Consulting) Dr. Gerhard Renner (SOLVE-Consulting) Ärzteteam: Prim. Dr. Ludwig Neuner (LKH Freistadt) Experten aus den medizinischen Fächern Statistik: Univ.-Prof. DI Dr. Karl P. Pfeiffer (FH Joanneum Graz) Software-Entwicklung: DI Bernhard Pesec (dothealth) Wien, im August 2015 –2– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS 1 HINWEISE ZUR DIAGNOSENDOKUMENTATION ..........................................5 2 HINWEISE ZUR LEISTUNGSDOKUMENTATION ............................................8 –3– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN –4– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Diagnosendokumentation 1 Hinweise zur Diagnosendokumentation 1.1 Hinweise zur Codierung des kolorektalen Karzinoms und Erfassung des Tumorstadiums nach UICC CODE C18.0 bis C18.9 C19 C20 C78.6 Bezeichnung Bösartige Neubildung des Kolons, Zäkum Bösartige Neubildung des Kolons, nicht näher bezeichnet Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang Bösartige Neubildung des Rektums Sekundäre bösartige Neubildung des Dickdarmes und des Rektums Frage Wann und wie oft ist das UICC-Stadium zu übermitteln? Antwort Das UICC-Stadium des kolorektalen Karzinoms ist grundsätzlich einmal zu Beginn der Therapie aus dem TNM-Staging abzuleiten und an der 5. Stelle dem ICD-10 Code hinzuzufügen. Für Aufenthalte mit neoadjuvanter Chemo- oder Strahlentherapie ohne Operation im gleichen Aufenthalt gilt: Es ist das zu diesem Zeitpunkt bekannte aus dem klinischen cTNM-Staging abgeleitete UICC-Stadium zu übermitteln. Dieses ist postoperativ ggf. anzupassen. Für alle operativen Aufenthalte und danach gilt: Es ist das nach Abschluss der ersten chirurgischen Therapie (Resektion) aus dem postoperativen pTNM-Stadium abgeleitete UICC-Stadium zu übermitteln. Dieses Stadium ist unverändert auch bei allen nachfolgenden Aufenthalten zu übermitteln. Das UICC-Stadium ist bei Aufenthalten mit Diagnostik/Therapie des Karzinoms zu übermitteln. Bei anderen Aufenthalten ist eine Erfassung der Diagnose ohne Tumorstadium zulässig. Im Jahr 2015 bei diesen Fällen auftretende Warnings können akzeptiert werden. Bei Aufenthalten mit Diagnose/Therapie einer metachronen Metastasierung oder eines Lokalrezidivs ist der entsprechende Code aus C76–C80 zu erfassen. Der Primärtumor ist unverändert weiter zu codieren. Frage Wie ist vorzugehen, wenn bei einer Entlassung nach einer Polypektomie noch keine Histologie vorliegt? Antwort Grundsätzlich ist die LKF-Dokumentation erst abzuschließen, wenn alle im Aufenthalt erhobenen Befunde inkl. Histologie vorliegen. Das Ergebnis der histologischen Befundung ist abzuwarten. –5– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Diagnosendokumentation Frage Wie ist vorzugehen, wenn bei der Erstellung der LKF-Dokumentation zwar eine Tumordiagnose (z.B. C18.2 Bösartige Neubildung: Colon ascendens, Koloskopiebefund) vorliegt, aber noch kein Tumorstaging erfolgte? Antwort In diesem Fall ist die Tumordiagnose ohne UICC-Stadium zu übermitteln, z.B. C18.2. Spätestens beim ersten Aufenthalt, in dem eine Therapie erfolgt, ist die Diagnose mit UICC-Stadium anzugeben. Frage Wie soll bei Aufenthalten mit präoperativer Bestrahlung oder Chemotherapie eines kolorektalen Karzinoms dokumentiert werden? Antwort Bei Aufenthalten zur neoadjuvanten Therapie ohne Operation im gleichen Aufenthalt ist das zu diesem Zeitpunkt bekannte klinische Tumorstadium zu übermitteln. Frage Welches UICC-Stadium ist zu erfassen, wenn das ursprüngliche klinische UICCStadium zu Beginn einer neoadjuvanten Therapie z.B. 3 war und sich nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie und nach erfolgter Tumorresektion ein postoperatives Stadium 2 ergibt? Antwort Bei Vorliegen des postoperativen Stadiums ist das postoperative UICC-Stadium anzugeben, in obigem Beispiel also Stadium 2. Frage Wie ist zu codieren, wenn bei einem kolorektalen Karzinom mit postoperativem Stadium 2 oder 3 erst im weiteren Verlauf eine Metastasierung auftritt? Antwort Hier ist zur Beschreibung der metachronen Metastasierung sowohl die Metastase unter dem entsprechenden Code aus C76–C80 zu erfassen als auch der Primärtumor mit dem ursprünglichen postoperativen UICC-Stadium zu codieren. Beispiel: Bösartige Neubildung am Zäkum mit UICC Stadium 2 C18.02 Ein halbes Jahr später erfolgt ein Aufenthalt zur Behandlung einer neu aufgetretenen Lebermetastase C78.7 als Hauptdiagnose und C18.02 als Zusatzdiagnose. Anmerkung: Wenn die Metastasierung bereits zum Zeitpunkt der Erfassung des Tumorstadiums vorhanden ist, ist nur C18.04 zu codieren. –6– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Diagnosendokumentation Frage Wie werden Lokalrezidive bei kolorektalen Karzinomen erfasst? Antwort Hier ist zur Beschreibung des Lokalrezidivs zusätzlich zur ursprünglichen Karzinomdiagnose der entsprechende Code für die sekundäre Neubildung des betroffenen Organs zu codieren, z.B. C18.02 „Bösartige Neubildung des Kolons, Zäkum“ als Hauptdiagnose und „C78.6 Sekundäre bösartige Neubildung des Dickdarmes und des Rektums“ als Zusatzdiagnose. Frage Wie ist bei Aufenthalten von PatientInnen mit kolorektalem Karzinom auf einer palliativen Einrichtung oder mit einer anderen Hauptdiagnose (z.B. Unfall) vorzugehen, wenn das Tumorstadium nicht zweifelsfrei erhoben werden kann? Antwort Bei allen Aufenthalten von PatientInnen mit kolorektalem Karzinom, bei denen keine tumorspezifische Diagnostik/Therapie (Operation, Strahlen- oder Chemotherapie) erfolgt, kann auf die Angabe des UICC-Stadiums verzichtet werden. Das im Berichtsjahr 2015 auftretende Warning kann in diesen Fällen akzeptiert werden. Für 2016 erfolgt eine Änderung der Plausibilitätsprüfung. 1.2 Codierung Mangelernährung CODE E43 E44.0 E44.1 E46 Bezeichnung Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung Frage Wie ist das Vorliegen einer Mangelernährung korrekt zu codieren? Die in den Erläuterungen der ICD-10 angeführte Angabe erscheint in der Praxis nicht anwendbar. Antwort Beim Vorliegen einer Mangelernährung ist eine der Diagnosen E43, E44.0, E44.1 zu codieren. Die Zuordnung zu einem der Codes ist nach dem NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) wie folgt zu treffen: E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung NRS-Gesamtscore von mindestens 5 und NRS-Score für die Störung des Ernährungszustands von 3 (schwer) E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung NRS-Gesamtscore von mindestens 4 und NRS Score für die Störung des Ernährungszustands von 2 (mäßig) E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung NRS-Gesamtscore von mindestens 3 und NRS Score für die Störung des Ernährungszustands von 1 (leicht) –7– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Leistungsdokumentation 2 Hinweise zur Leistungsdokumentation CODE CA040 Bezeichnung Resektion am äußeren Gehörgang (LE=je Seite) Hinweis 03-895 Frage Muss für die Codierung von „CA040 – Resektion am äußeren Gehörgang“ eine Abtragung am Knochen erfolgen oder genügt es, an der Haut zu operieren und den darunter liegenden Knochen unangetastet zu lassen? Antwort Für die Codierung von „CA040 – Resektion am äußeren Gehörgang“ ist eine Abtragung am Knochen erforderlich. Oberflächliche Exzisionen sind hier nicht zu erfassen. CODE FA020 FA030 Bezeichnung Tonsillotomie (LE=je Sitzung) Tonsillektomie (LE=je Sitzung) Hinweis 03-896 Frage Ist eine „intrakapsuläre Tonsillektomie“ unter FA020 Tonsillotomie oder unter FA030 Tonsillektomie zu codieren? Antwort Der Begriff „intrakapsuläre Tonsillektomie“ ist ein Synonym für „Tonsillotomie“. Sie ist unter FA020 zu codieren. CODE GD035 Bezeichnung Mikrochirurgischer Eingriff am Larynx (LE=je Sitzung) Hinweis 03-897 Frage Ist die intralaryngeale Injektion unter GD035 zu erfassen? Antwort Die Injektion von Medikamenten in die Stimmlippen ist wie alle anderen Injektionen von Medikamenten (Ausnahme „BG030 Intravitreale Injektion mit antiVEGF“) nicht zu erfassen. –8– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Leistungsdokumentation CODE ED070 Bezeichnung Arteriennaht – Abdomen, Becken (LE=je Sitzung) Hinweis 05-898 Frage Wie ist die Explantation einer ECMO zu codieren? Antwort Die Explantation selbst ist nicht zu codieren. Wenn aber z.B. bei der Explantation einer veno-arteriösen ECMO das Gefäß eröffnet wird und anschließend mit einer Naht verschlossen werden muss, ist ED070 zu codieren. CODE HJ030 Bezeichnung Rektopexie mit Resektion – offen (LE=je Sitzung) Hinweis 07-899 Frage Wie ist eine „Resektion nach Altemeier“ zu codieren? Antwort Die transanale Rektumresektion nach Altemeier bei Rektumprolaps ist unter HJ030 zu codieren. CODE JG060 JG080 Bezeichnung Radikale Prostatektomie – laparoskopisch (LE=je Sitzung) Radikale Prostatektomie mit pelviner Lymphadenekomie – laparoskopisch (LE=je Sitzung) Hinweis 08-900 Frage Wie sind Operationen mit dem Da-Vinci-Operationssystem zu codieren? Antwort Operationen mit dem roboter-assistierten Da-Vinci-Chirurgiesystem sind unter dem Code für die jeweilige laparoskopische Operation zu codieren, z.B. unter JG060 oder JG080. –9– LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Leistungsdokumentation CODE JK010 JK030 Bezeichnung Hysteroskopische Entfernung von Uterusgewebe (LE=je Sitzung) Curettage (LE=je Sitzung) Hinweis 08-901 Frage Wie ist bei einer hysteroskopischen Entfernung von Uterusgewebe (z.B. Myomentfernung, Ablation) mit anschließender Curettage zu codieren? Antwort Das Nachcurettieren bei einer hysteroskopischen Entfernung von Uterusgewebe ist als Bestandteil der Leistung nicht zusätzlich zu codieren. CODE JK010 JK040 Bezeichnung Hysteroskopische Entfernung von Uterusgewebe (LE=je Sitzung) Ablation des Endometriums (nicht hysteroskopisch) (LE=je Sitzung) Hinweis 08-902 Frage Wann kann „JK010 – Hysteroskopische Entfernung von Uterusgewebe (LE=je Sitzung)“ gemeinsam mit „JK040 – Ablation des Endometriums (nicht hysteroskopisch) (LE=je Sitzung)“ codiert werden? Antwort Immer dann, wenn in der gleichen Sitzung sowohl eine hysteroskopische Entfernung von Uterusgewebe (Schlingenablation/Myomentfernung) als auch eine Ballonablation erfolgt. Das Warning kann bei dieser Kombination akzeptiert werden. Dagegen ist bei alleiniger Schlingenablation nur JK010 zu codieren und JK040 nicht zu erfassen. CODE QE130 Bezeichnung Mammarekonstruktion mit gestielter myocutaner Lappenplastik (LE=je Seite) Hinweis 09-904 Frage Wie ist ein Brustaufbau mit Omentumplastik zu codieren? Antwort Ein Brustaufbau mit Omentumplastik ist unter „QE130 – Mammarekonstruktion mit gestielter myocutaner Lappenplastik (LE=je Seite)“ zu codieren. – 10 – LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Leistungsdokumentation CODE HH020 HH510 HZ550 Bezeichnung Endoskopische Polypektomie – Kolon (LE=je Sitzung) Endoskopie des Kolons (LE=je Sitzung) Endoskopische Polypektomie – Mastdarm/Sigmoid (LE=je Sitzung) Hinweis 15-905 Frage Wie ist bei einer Endoskopie des Kolons mit Polypektomie im Kolon transversum und Rektum zu codieren? Antwort Es ist einmal unter HH020 zu codieren. Die Leistung HH020 umfasst die vollständige Endoskopie des Kolons und die Entfernung eines oder mehrerer Polypen im gesamten Verlauf. HH510 sowie HZ550 sind nicht zusätzlich zu erfassen. CODE XA149 Bezeichnung Onkologische Therapie – sonstige Chemo- oder Immuntherapie (LE=je Aufenthalt) Hinweis 21-906 Frage Soll die Verabreichung von Soliris unter XA149 codiert werden? Antwort Die Verabreichung von Soliris ist nicht zu codieren. Eine Codierung von Soliris unter XA149 ist nicht zulässig, da es sich nicht um eine onkologische Therapie handelt. Eine Leistungsposition zur Codierung monoklonaler Antikörper existiert nicht. CODE XA200 Bezeichnung Zusätzliche onkologische Therapie – Zytokine – G-CSF, IL-2, Gm-CSF, IF-gamma, IL-2 (LE=je Applikation) Zusätzliche onkologische Therapie – Zellseparator-Thrombozytenkonzentrat von Einzelspendern (1 Beutel) (LE=je Applikation) XA250 Hinweis 21-907 Frage Dürfen die zusätzlichen onkologischen Therapien (XA200 bis XA250) auch bei aplastischen Anämien und anderen schweren primären und sekundären Schädigungen des Knochenmarks codiert werden? Antwort Alle onkologischen Therapien und alle zusätzlichen onkologischen Therapien sind ausschließlich bei onkologischen Erkrankungen codierbar. Als onkologische Erkrankungen gelten alle im Kapitel II der ICD-10 angeführten Codes (C00-D48). – 11 – LKF/MEDIZINISCHE DOKUMENTATION August 2015 28. LKF-RUNDSCHREIBEN Hinweise zur Leistungsdokumentation CODE XA320 Bezeichnung Monoklonale Antikörper bei Organtransplantation (LE=pro Behandlungsserie (Induktion/Abstoßung)) Hinweis 21-908 Frage Ist die Codierung von XA320 bei tagesklinischen Aufenthalten zulässig? Antwort Die Codierung von XA320 bei tagesklinischer Verabreichung ist nicht zulässig. Die Leistungseinheit ist „pro Behandlungsserie (Induktion/Abstoßung)“ definiert. Die Behandlungsserie ist als stationäre Behandlungsserie definiert und umfasst sämtliche während des stationären Aufenthaltes zur Transplantation erforderlichen Verabreichungen. XA320 ist nur einmal im Rahmen eines stationären Aufenthaltes zu erfassen. CODE XC012–XC990 Bezeichnung Alle Chemotherapieschemata Hinweis 21-909 Frage Wie ist vorzugehen, wenn bei Kindern/Jugendlichen eine Chemotherapie verabreicht wird, für die eine Leistungsposition im Handbuch Chemotherapieschemata Erwachsene existiert? Antwort Auf Basis der für die Codierung der Chemotherapieschemata zulässigen Dosisbandbreiten (Hinweis 21-785) kann zur Codierung der in den Erwachsenenschemata abgebildeten Positionen (beginnend mit XC) bei Kindern/Jugendlichen eine Untergrenze ab einer Körperoberfläche von ca. 1,3m² bzw. ab Vollendung des 12. Lebensjahres festgelegt werden. Darunter sind ausnahmslos die Leistungspositionen XB010 bis XB020 bzw. XA149 zu verwenden. Von der Plausibilitätsprüfung 2016 wird bei Codierung einer mit XC beginnenden Chemotherapie bei der Altersgruppe < 10 Jahren ein Error ausgegeben. Chemotherapien, die in den Chemotherapieschemata für Kinder (beginnend mit XB) nicht abgebildet sind, können nach Rückfrage unter einer der Nummern XB010 bis XB060 bzw. XA149 erfasst werden. – 12 –
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