Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Thoraxchirurgische Notfälle Kardioblock 05.06.2015 Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena Sektion Thoraxchirurgie M. Steinert Probleme: Thoraxtraumata Pneumo- und Hämatothorax Pleuraempyem Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Stumpfe Thoraxverletzung ca. 70% Thoraxwand ca. 20 % Lungenverletzungen ca. 4-10 % Verletzung von Herz, Oesophagus, Zwerchfell, intrathorakaler Aorta, größere Gefäße 20% Folgezustände wie Pneumo- und/ oder Hämatothorax Blunt chest injuries in 1696 patients Galan, G et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1992; 6 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Stumpfe Thoraxverletzung OP-Indikation (sehr selten) anhaltende Blutung aus Drainagen (Hb- und Hk- wirksam) Herztamponade, Gefäßverletzung Trachea- oder Bronchusruptur Zwerchfelldefekt, Oesophagusruptur Blunt thoracic trauma: flait chest, pulmonary contusion, and blust injury Wanek, S et al. Crit Care Clin. 2004; 1 Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie offene Thoraxverletzung meist Stich- oder Schußverletzung 50% Folgezustände wie Pneumo- und/ oder Hämatothorax OP-Indikation (sehr selten) ca. in 25% Thorakotomie notwendig Laparotomie bei Verletzung der unteren Thoraxapertur Emergency management of thoracic trauma Stahel, P F et al. Orthopäde 2005; 34, 9 Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Erstbehandlung: Sicherung der vitalen Funktionen 1. Intubation 2. Volumenzufuhr 3. Akut lebensbedrohliche Situation kupieren Spannungspneumothorax Herztamponade offener Pneumothorax („sucking wound“) Thoraxtrauma isoliert oder in Kombination Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Erstbehandlung: klinische Diagnostik 1. Anamnese 2. Inspektion 3. Palpation 4. Perkussion 5. Auskultation paraklinische Diagnostik Rö-Thorax-Übersicht im Liegen Blutgasanalyse Ultraschall-Untersuchung Bronchoskopie weiterführende Diagnostik: Ganzkörper-CT Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Stumpfes Thoraxtrauma von rechts Zerreissung des Ansatzes des M. serratus anterior Fraktur der 5.+ 6. Rippe Kontusion ML + S6 Br.intermedius-Ruptur Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie ML-Bronchus medial lateral S6-Bronchus Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie ML- Resektion mit Br.intermedius- Manschette Anastomose des UL-Bronchus an den proximale Intermedius Bronchus Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie OL-Bronchus S7-10Bronchus S6-Bronchus Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Probleme: Pneumo- und Hämatothorax Pleuraempyem Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Mantelpneumothorax Spontanpneumothorax Spannungspneumothorax (Ventilpneumothorax) Klinik: Schmerz Atemnot Tachykardie Halsvenenfüllung Nasenflügelatmung Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spontanpneumothorax - Ursachen und Klassifikation 1. Primärer Spontanpneumothorax juvenil, idiopathisch Blebs apikal und subpleural solitäre Bulla apikal S1 und S6 Pneumothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spontanpneumothorax - Ursachen und Klassifikation 2. Sekundärer Spontanpneumothorax symptomatisch Bullöse Erkrankungen Zystische Fibrose Lymphangioleimyomatose Histiozytose X Katamenial Abszedierende Pneumonie Eosinophiles Granulom Swyer-James-Syndrom Pneumothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spontanpneumothorax - Stadieneinteilung in Anlehnung an Vanderschueren 1990, Lung, 1122-1125 Stadieneinteilung I. Normale Lunge II. Pneumothorax mit pleuropulmonalen Adhäsionen III. Bläschen und Bullae < 2 cm IV. Zahlreiche Bullae > 4 cm Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Spontanpneumothorax - operative Technik Drainagebehandlung: 1. Luftevakuation mit Reexpansion der Lunge 2. Induktion aseptischer Pleurareizung mit lokaler Verklebung Drainageort: - 2. oder 3. ICR medioclavikular - 4. oder 5. ICR mittlere Axillarlinie - Massen-Lage? Drainagegrösse: 24 Charr-Drainage Sog: - 20 cm H20-Wassersäule Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pneumothorax Spontanpneumothorax- Rezidiv operative Technik Standard: VATS (Thorakoskopie) 1. Bullektomie 2. Komplettierende partielle parietale Pleurektomie Rezidive nach OP: bis ca. 5% sekundärer Pneumothorax? Schwerpunktaufgabe! Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spontanpneumothorax- operative Technik Hämatothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Blutansammlung im Hemithorax Drainageeinlage Entlastung auch durch VATS in Einlumentechnik möglich Thorakotomie oder VATS nur wenn > 500 ml/ h meist Interkostalarterienblutung Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Hämatothorax Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie VATS and chest injuries Lieber, A et al. Chirurg 2006; 18 Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Probleme: Pleuraempyem Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pleuraempyem Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Sekret- und/oder Eiteransammlung im Hemithorax Morphologie 3 Stadien: exsudative, fibro-purulente Phase, Verschwielung Ätiologisch: metapneumonisch, infektiös, posttraumatisch und iatrogen postoperativ Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Pleuraempyem Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Diagnostik: Rö-Thorax, CT- Thorax und Ultraschall Spül-Saug-Doppellumendraineinlage Entlastung durch VATS bis max. Stadium II mit instrumentellem Debridement der Pleurablätter potenzielle Möglichkeit zum offenen Verfahren erwägen Probleme: Hämoptoe mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Ursachen für Hämoptysen / Hämoptoe / massive Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Hämoptoe Bronchialkarzinom Kavernen / Aspergillome / Tbc Bronchiektasen Pneumonie, chronisch, nekrotisierend Arteriovenöse Malformation Arterielles Aneurysma Malformationen Bronchitis Good- Pasture- Syndrom Trauma (stumpf, perforierend) Iatrogen (Pulmonaliskatheter, Radiotherapie) DD: gastrointestinale Blutung Quelle der Hämoptoe Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Bronchialarterien Pulmonalarterie Pulmonalvene Aorta und supraaortale Arterien Hohlvenen Herz Hämoptoe ca. 600 ml / 24h Diagnostik Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Behandlung Anamnese konservativ Röntgen-Thorax CT-Thorax Okklusion Doppellumentubus, BSK Chirurgische Exklusion Starre BSK Embolisation Angiographie Resektion Radiotherapie Chemotherapie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Angiographie der Bronchialarterien Pulmonalisangiographie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Hämoptoe bei Tumorinfiltration Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Ösophaguskarzinom mit ösophagotrachealer Fistel Freitag- Dynamic- Stent Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Ösophaguskarzinom beschichteter Metallgitter- Stent eitrige Sekretion Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Probleme: mediastinale Perforationen mediastinales Emphysem Fremdkörperextraktion Mediastinale Perforation Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Oesophagus - und Tracheaperforationen insgesamt selten Oesophagusläsionen gefährlicher akute Mediastinitis Zeichen: Fieber, Tachykardie, Leukozytose, Dyspnoe Haut- und Weichteilemphysem Rö- Thorax- ÜB sowie CT- Thorax intensivmedizinische Betreuung Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Ursachen für Oesophagusverletzungen Diagnostische Oesophaguskopie Therapeutische Endoskopie Tumorperforation perforiende Verletzungen Thoraxtrauma Säure, Laugen, Fremdkörper Magensonden Trachealtuben Barotrauma Läsionen intraoperativ Boerhaave-Syndrom Diagnostisches Management von Oesophagusrupturen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Klinik: Dysphagie, Schmerz Emphysem der Weichteile Breischluck mit wasserlöslichem KM Oesophagogastroskopie? Rö- Thorax CT- Thorax Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie starre Endoskopie veraltete Oesophagusläsion ca. 72 Stunden Oesophagektomie Therapeutisches Management und Ergebnisse von Oesophagusrupturen Therapieoptionen (zeitabhängig): – direkte Naht, Plastik – Rupturstellenresektion, Anastomose – Modifizierte Urschel- Operation Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Diagnostisches Management von Trachealäsionen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Klinik: gering Pneumomediastinum, Emphysem der Weichteile Tracheoskopie, Einriss der Pars membranacea Rö- Thorax CT- Thorax Therapeutisches Management und Ergebnisse von Trachealäsionen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Therapeutisches Management von Trachealäsionen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie OP-Indikation Primäre Naht, Debridement elektiv möglich Tracheoskopie zur Kontrolle konservativer Therapieansatz möglich Intubation, Antibiose, klinische Kontrolle Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Probleme: Fremdkörperextraktion Fremdkörperextraktion Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie meist in Hand von Pneumologen/ Thoraxchirurgie rasches Handeln Sicherung der Atemwege Notfall, Anästhesie-Bereitschaft selten pulmonale Insuffizienz wenn Zeit: Rö- Thorax rasche BSK (fexibel oder starr) Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Technik bei Erwachsenen Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Probleme 1 2 Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsherzzentrum Thüringen Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Schwerpunkte: Universitätslungenzentrum Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Onkologische Chirurgie impliziert Lungenkarzinome, Metastasen, mediastinale Tumore, Oesophagus, Trachea, HITHOC Innovationen impliziert videoassitierte Thoraxchirurgie, Diodenlaser Stringente interdisziplinäre Zusammenarbeit Universitätslungenzentrum Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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