Diesen Abschnitt bitte nicht ausfüllen!!! Vers. Nr. Vers. Wert. Ver. Prämie Vers. Beginn ZASA erl. am ______________________ € ____________________ € ____________________ ______________________ ______________________ An den Instrumentalkreis Lowick e.V. z. Hd. Frau Monika Tepferdt Postfach 16 13 46366 Bocholt _____________________________________________________________________________________ Name _________________________________ Vorname ___________________________________ Straße_________________________________ PLZ/Ort ____________________________________ Name des Spielers ____________________________________________________________________ Hiermit melde ich nachstehend aufgeführte(s) Musikinstrument zur Versicherung nach den angebotenen Rahmenbedingungen der Mannheimer-Versicherungs-AG für den Instrumentalkreis Lowick e.V. an: Art des Instrumentes: _______________________________________________________________ Hersteller / Baujahr ggf. Seriennummer: _______________________________________________________________ Wert des Instrumentes*): _______________________________________________________________ Wert des Koffers / Etui: _______________________________________________________________ *) Versicherungswert = Ersatzwert im Schadenfall ist der gemeine Handelswert am Tag der Antragstellung _____________________________________________________________________________________ Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Lastschrift Ich / Wir ermächtigen Sie widerruflich, die zu leistende Zahlung per SEPA-Lastschrift von meinem/unseren Konto IBAN: __________________________________________ bei der ______________________________ (Bank) BIC: __________________________ abzubuchen. Zugleich weise ich / weisen wir unser Kreditinstitut an, die gezogene Lastschrift einzulösen. Die Gläubiger-Identifikationsnummer des IKL lautet: DE53ZZZ00000277405. Die Mandatsreferenz wird mit dem jeweiligen Einzug mitgeteilt. Der Einzug erfolgt immer im Januar des versicherten Jahres. Name _________________________________ Nachname ____________________________________ Bocholt, den ________________________ ___________________________________ (Unterschrift)
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