Diesen Abschnitt bitte nicht ausfüllen!!! Vers. Nr. Vers. Wert. € Ver

Diesen Abschnitt bitte nicht ausfüllen!!!
Vers. Nr.
Vers. Wert.
Ver. Prämie
Vers. Beginn
ZASA erl. am
______________________
€ ____________________
€ ____________________
______________________
______________________
An den
Instrumentalkreis Lowick e.V.
z. Hd. Frau Monika Tepferdt
Postfach 16 13
46366 Bocholt
_____________________________________________________________________________________
Name _________________________________
Vorname ___________________________________
Straße_________________________________
PLZ/Ort ____________________________________
Name des Spielers
____________________________________________________________________
Hiermit melde ich nachstehend aufgeführte(s) Musikinstrument zur Versicherung nach den
angebotenen Rahmenbedingungen der Mannheimer-Versicherungs-AG für den Instrumentalkreis
Lowick e.V. an:
Art des Instrumentes:
_______________________________________________________________
Hersteller / Baujahr
ggf. Seriennummer:
_______________________________________________________________
Wert des Instrumentes*):
_______________________________________________________________
Wert des Koffers / Etui:
_______________________________________________________________
*) Versicherungswert = Ersatzwert im Schadenfall ist der gemeine Handelswert am Tag der Antragstellung
_____________________________________________________________________________________
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Lastschrift
Ich / Wir ermächtigen Sie widerruflich, die zu leistende Zahlung per SEPA-Lastschrift von
meinem/unseren Konto
IBAN: __________________________________________ bei der ______________________________
(Bank)
BIC: __________________________ abzubuchen. Zugleich weise ich / weisen wir unser
Kreditinstitut an, die gezogene Lastschrift einzulösen.
Die Gläubiger-Identifikationsnummer des IKL lautet: DE53ZZZ00000277405.
Die Mandatsreferenz wird mit dem jeweiligen Einzug mitgeteilt.
Der Einzug erfolgt immer im Januar des versicherten Jahres.
Name _________________________________ Nachname ____________________________________
Bocholt, den ________________________
___________________________________
(Unterschrift)