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Vers. Nr.
Vers. Wert.
Ver. Prämie
Vers. Beginn
ZASA erl. am
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€ ____________________
€ ____________________
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An den
Instrumentalkreis Lowick e.V.
z. Hd. Frau Monika Tepferdt
Postfach 16 13
46366 Bocholt
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Name _________________________________
Vorname ___________________________________
Straße_________________________________
PLZ/Ort ____________________________________
Name des Spielers
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Hiermit melde ich nachstehend aufgeführte(s) Musikinstrument zur Versicherung nach den
angebotenen Rahmenbedingungen der Mannheimer-Versicherungs-AG für den Instrumentalkreis
Lowick e.V. an:
Art des Instrumentes:
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Hersteller / Baujahr
ggf. Seriennummer:
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Wert des Instrumentes*):
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Wert des Koffers / Etui:
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*) Versicherungswert = Ersatzwert im Schadenfall ist der gemeine Handelswert am Tag der Antragstellung
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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Lastschrift
Ich / Wir ermächtigen Sie widerruflich, die zu leistende Zahlung per SEPA-Lastschrift von
meinem/unseren Konto
IBAN: __________________________________________ bei der ______________________________
(Bank)
BIC: __________________________ abzubuchen. Zugleich weise ich / weisen wir unser
Kreditinstitut an, die gezogene Lastschrift einzulösen.
Die Gläubiger-Identifikationsnummer des IKL lautet: DE53ZZZ00000277405.
Die Mandatsreferenz wird mit dem jeweiligen Einzug mitgeteilt.
Der Einzug erfolgt immer im Januar des versicherten Jahres.
Name _________________________________ Nachname ____________________________________
Bocholt, den ________________________
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(Unterschrift)

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