Förderverein Urlaub & Pflege e.V. Gigasstr. 7 48153 Münster FÖRDERVEREIN Förderverein Urlaub & Pflege e.V., Gigasstr. 7, 48153 Münster Förderverein Urlaub & Pflege e.V. c/o Gisela Gravelaar Gigastr. 7 Telefon: 0251 – 78 79 35 oder 48153 Münster 02504 – 73 96 045 [email protected] www.urlaub-und-pflege.de Antrag auf Bezuschussung einer Reise durch den Förderverein Urlaub & Pflege e.V. Name / Vorname Antragsteller Ehe- / Lebenspartner Adresse Telefon Hiermit beantrage ich einen Zuschuss zu den Kosten für die Reise nach bis vom . Ich bin nicht in der Lage, die gesamten Reisekosten aus eigenen Mitteln aufzubringen. Für die gewünschte Reise kann ich einen Eigenanteil von maximal € zahlen. Ich versichere, dass alle Angaben in der beiliegenden Einkommenserklärung der Wahrheit entsprechen und keine Einkünfte verschwiegen wurden. Ich bin darüber informiert, dass die Fördermittel zurückgefordert werden können, falls falsche Angaben gemacht wurden. Ich verpflichte mich, auf Verlangen alle zur Überprüfung erforderlichen Nachweise zu erbringen. Ich bin ebenfalls darüber informiert, dass kein Rechtsanspruch auf die Förderung besteht. Ob und in welchem Umfang gefördert werden kann, hängt von den zur Verfügung stehenden Mitteln sowie von der Anzahl und Dringlichkeit der Anträge ab. Ich bin damit einverstanden, dass der Vorstand des Fördervereins zur Entscheidungsfindung Einsicht in meine bei Urlaub & Pflege angelegte Akte nimmt. …………………………… Ort Datum ........................................ Unterschrift Teilnehmer .............................................. Unterschrift gesetzlicher Vertreter Spendenkonto: IBAN: DE 10 400 501 50 00 343 865 73; BIC: WELA DE D1 MST, Sparkasse Münsterland Ost Einkommenserklärung zum Antrag auf Bezuschussung einer Reise durch den Förderverein Urlaub & Pflege e.V. 1. Ich / Wir erhalten Sozialhilfe ja nein 2. Falls Sie Frage 1 mit nein beantwortet haben, machen Sie bitte die folgenden Angaben: Ich / Wir verfügen über die folgenden monatlichen Einkünfte Antragsteller • Rente • Hinterbliebenenrente • sonst. Renten • Wohngeld • Pflegegeld • Blindengeld • Einnahmen aus Vermietung / Verpachtung • Einnahmen aus Kapitalerträgen • sonst. Einnahmen • Einkünfte gesamt Ehegatte Von diesen Einnahmen müssen die folgenden regelmäßigen Ausgaben bezahlt werden: • Miete (warm inkl. Nebenkosten) • Pflegekosten / Haushaltshilfe (nur die Höhe der Zuzahlung aus eigenen Mitteln / Durchschnitt der letzten 3 Monate) • Sonstige außergewöhnliche regelmäßige Belastungen • Ausgaben gesamt: Monatlich verfügbares Einkommen Ich / Wir verfügen über Geldanlagen / Barvermögen in Höhe von insgesamt: Unter 5000,- € unter 8000,- € unter 10 000,- € über 10 000,- € Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt und nur für die Entscheidung über den Förderantrag genutzt. Spendenkonto: IBAN: DE 10 400 501 50 00 343 865 73; BIC: WELA DE D1 MST, Sparkasse Münsterland Ost
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