Ärztlicher Spitex-Auftrag / Anordnung
Zuweiser:
Name:
Telefon:
Strasse:
PLZ/Ort:
Klient
Herr
ZSR-Nummer:
Frau
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Krankenkasse:
Geburtsdatum:
Telefon:
Versicherungs Nr.:
In Behandlung wegen
Krankheit
Unfall
Mutterschaft
Invalidität
Andere
Die Spitex-Organisation erhält folgenden Auftrag / folgende Anordnung:
Abklärung des Bedarfs an Spitex-Massnahmen (Spitex-Bedarfsabklärung) und Informationen
über den voraussichtlichen Pflegeaufwand an den Zuweiser.
Massnahmen der Behandlung (Stichworte)
Häufigkeit
x täglich
x wöchentlich
x monatlich
Massnahmen der Grundpflege (Stichworte)
Der ärztliche Auftrag ist gültig ab:
für die Dauer von:
Datum:
3 Monaten
6 Monaten
bzw. bis
Stempel / Unterschrift
Formular senden an:
[email protected] oder Beat von Ballmoos, weitergehen.ch, Postfach 133, 8622 Wetzikon

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