Angaben zur Vertragstrennung per

Helsana Versicherungen AG
Angaben zur Vertragstrennung per
1
(Bitte Datum angeben)
Angaben zum bestehenden Vertrag
Familienvorstand
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Kollektivvertrag*
Name
Nr.
Adresse
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
E-Mail
Telefon
Bleibt Bank-/Postverbindung bestehen?
Ja
Nein: IBAN oder Postkonto-Nr.
Personen im neuen Vertrag
2
Neuer Familienvorstand
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Versicherten-Nr.
Kollektivvertrag (siehe oben)
immer noch aktuell?
Ja
Geburtsdatum
Nein
Angaben zum neuen Familienvorstand
3
Adresse
1
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
E-Mail
Telefon
Bank-/Postverbindung
Name der Bank
Bank- und Postkontoinhaber muss mit
Familienvorstand übereinstimmen.
IBAN oder Postkonto-Nr.
Inkassorhythmus
1-monatlich
Der Prämienbetrag muss im Total höher sein als
CHF 50.–
1
2-monatlich
3-monatlich
6-monatlich (0,5% Skonto)
12-monatlich (1% Skonto)
Lastschriftverfahren Bank (LSV)
Debit Direct Post (DD)
Ich bestätige, vor Einreichung dieses Formulars das Datum der Trennung zur Kenntnis genommen zu haben.
Ort und Datum
Unterschrift Familienvorstand
Ort und Datum
Unterschrift neuer Vertragsnehmer
Unterschrift aller aufgeführten volljährigen Personen
* Mitarbeitende oder Vereins- und Verbandsmitglieder können von einem Rabatt auf Zusatzversicherungen profitieren, wenn ein entsprechender
Kollektivvertrag zwischen dem Unternehmen/Verein/Verband und der Helsana-Gruppe abgeschlossen wurde. Erkundigen Sie sich bitte darüber
bei Ihrem Unternehmen/Verein/Verband.

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