Juristische Aspekte bei der Verordnung oralen Antikoagulantien

LÜDEMANN WILDFEUER & PARTNER
STEUERBERATER / RECHTSANWÄLTE
Juristische Aspekte bei der
Verordnung oralen Antikoagulantien
ÄKV Traunstein
Traunstein, 24.02.2016
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Schnittstelle stationär - ambulant
bei der Arzneimittelverordnung
•
Klinik stellt Patienten stationär auf innovative Arzneimittel (z.B. NOAC) ein
•
Weiterverordnung durch niedergelassene Ärzte unproblematisch möglich?
•
Vorgaben für die Klinik?
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§ 115c SGB V Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach KHBehandlung
(1) (…)
(2) Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die Fortsetzung der im
Krankenhaus begonnenen Arzneimitteltherapie in der vertragsärztlichen Versorgung
für einen längeren Zeitraum notwendig, soll das Krankenhaus bei der Entlassung
Arzneimittel anwenden, die auch bei Verordnung in der vertragsärztlichen
Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sind, soweit dies ohne eine
Beeinträchtigung der Behandlung im Einzelfall oder ohne eine Verlängerung der
Verweildauer möglich ist.
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Lückenhafte Regelung führt zu Umsetzungsproblemen
•
KH-Ärzte kennen die AM-Preise „draußen“ nicht
•
Was passiert bei Nichteinhaltung?
GB: KK sollen bei Verstößen Abhilfe verlangen und die Verstöße i.R. der
jährlichen DRG-Vereinbarungen mit den betroffenen KH berücksichtigen.
Wichtig!
Dialog zwischen Niedergelassenen und Klinik, wenn Weiterverordnung
Schwierigkeiten macht.
Argumentative Unterstützung in Entlassberichten der Klinik?
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Kann der niedergelassene Arzt wegen der Verordnung von
NOACs in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung kommen?
Grundsätzlich unterliegt jede GKV-Verordnung der
Wirtschaftlichkeitsprüfung!
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§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot
(1)
Die Leistungen müssen
ausreichend,
zweckmäßig und
wirtschaftlich sein;
sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht
beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen
nicht bewilligen.
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§ 106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch
1. arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach
§ 84 (Auffälligkeitsprüfung),
2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen
und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen
(Zufälligkeitsprüfung). (…)
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den
Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher
und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten
vereinbaren; (…)
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Die neue Wirkstoffprüfung in Bayern
KL
Bitte anschnallen ...
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/ Seite 11 /
Die neue Wirkstoffprüfung in Bayern
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scharf geschaltet ab III/15
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Gilt übrigens auch für ermächtigte Klinikärzte!
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Fokus auf:
•

Quoten von insgesamt 30 Wirkstoffgruppen

auf Basis von definierten Tagesdosen (DDD)

Voraussetzung Verordnung Mindestmenge DDD

für 29 Vergleichsgruppen (SP werden abgebildet)
Empfohlene Wirkstoffe umfassen:
•
- Generika
•
- Leitsubstanzen (in den Indikationsgruppen ohne generischen Wettbewerb)
•
- Rabattarzneimittel
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/ Seite 12 /
Systematik der neuen Wirkstoffprüfung in Bayern
Zwei Arten von Zielwerten (auf DDD-Basis):
Generika-Quoten
LS-Quoten
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/ Seite 13 /
Systematik der neuen Wirkstoffprüfung in Bayern
Beispiel „Ziel-Quoten“ für Wirkstoffgruppe „Antikoagulanzien“
(Wunsch-) Ziel = Soll erreicht werden
Prüfgrenze = Sollte nicht unterschritten werden (liegt deutlich unter dem
Zielwert)
Mindestmenge: 500 DDD
•
Hausärzte:
- LS: Phenporcoumon und Warfarin
- LS-Ziel: 74,03 % −> NOAC 25,97 %
- Prüfgrenze: 59,03 % (Anteil LS)
•
Internisten SP Kardiologie:
- LS: Phenporcoumon und Warfarin
- LS-Ziel: 50,14 % −> NOAC 49,86 %
- Prüfgrenze: 30,16 % (Anteil LS)
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/ Seite 14 /
/ www.etl-global.com
© ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 13.01.2016
/ Seite 15 /
Quelle: /http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Infomaterial/Verordnung/KVB-Flyer-Wirkstoffvereinbarung-4-2014.pdf
Ausflug ins AMNOG
•
Jedes neue AM wird einer Nutzenbewertung unterzogen
•
Die Nutzenbewertung erfolgt zur Vorbereitung einer Vereinbarung von
einheitlichen Erstattungsbeträgen für Arzneimittel (für die GKV) zwischen dem
Spitzenverband Bund der KK und dem PU
•
Zitate aus der Gesetzesbegründung:
„Die Vereinbarung über die Vergütung sichert die Wirtschaftlichkeit
des Arzneimittels.“
„Die Nutzenbewertung und die Vereinbarung eines für die
GKV einheitlichen Erstattungsbetrages konkretisieren die
Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels.“
(Quelle: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/024/1702413.pdf)
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/ Seite 16 /
Ausflug ins AMNOG
…
„Dies bedeutet allerdings nicht, dass damit auch jede Verordnung dieses
Arzneimittels im Einzelfall zweckmäßig und wirtschaftlich ist.
Stehen für eine Therapie mehrere Wirkstoffe zur Verfügung, gilt das Gebot des § 12
für die Wirkstoffauswahl.
Auszuwählen ist derjenige Wirkstoff, der im Einzelfall zweckmäßig und wirtschaftlich
für die Behandlung ist.“
Was bedeutet das konkret für die Verordnung von NOACs?
(Quelle: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/024/1702413.pdf)
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/ Seite 17 /
Auszug aus Schreiben KVB 12.10.2015
(Arzneimittel im Blickpunkt 41)
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/ Seite 18 /
/ www.etl-global.com / © ETL Global / Dr. jur. Isabel Häser / 24.10.2015
/ Seite 19 /
Auszug aus Schreiben KVB 12.10.2015
(Arzneimittel im Blickpunkt)
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/ Seite 20 /
Mein Fazit für den Einsatz von DOACs
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Dialog zwischen Klinik und Niedergelassenen ist ggf. erforderlich
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Therapiefreiheit darf auch durch Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht eingeschränkt
werden!
−>„Einsatz mit der Gießkanne“ kann bei Vertragsarzt zu Probleme in der WP führen
−> ABER: In medizinisch begründeten Einzelfällen muss eine
wirtschaftliche Verordnung unter jeder WP (auch Wirkstoffprüfung) möglich sein
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/ Seite 21 /
KÄMPFEN SIE FÜR IHRE THERAPIEFREIHEIT
UND DI
Kämpfen Sie für Ihre Therapiefreiheit und die
Versorgung Ihrer Patienten mit Innovationen!
FGF
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/ Seite 22 /
VIELEN DANK FÜR IHR INTERESSE
DR. JUR. ISABEL HÄSER
ETL LÜDEMANN WILDFEUER & PARTER
Sonnenstr. 9, 80331 München
Telefon +49-(0)89 890 55 55 – 39
Telefax +49-(0)89 890 55 55 - 20
E-Mail [email protected]
Internet www.etl-global.com/muenchen-lw
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