Verordnung von Heilmitteln

Fortbildung der Koordinierungsstelle für die Weiterbildung
zum Facharzt für Allgemeinmedizin (KOSTA)
Verordnung von Heilmitteln
Freitag, 04.12.2015
Dr. med. Gitta Kudela
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
Themen
1.
2.
3.
4.
5.
Heilmittel-Richtlinie
Heilmittelkatalog
Verordnungsgrundsätze
Ausfüllhinweise/ Beispiel Muster 13
Heilmittel-Praxisbesonderheiten/ Langfristiger Heilmittelbedarf
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
2
1. Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL)
 wesentliche Grundlage für die Verordnung von Heilmitteln, erstellt vom G-BA
 verbindlich für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte […]
 definiert Begriffe wie bspw. Regelfall, Erst- und Folgeverordnung, Ort der Leistungserbringung
 enthält Vorgaben wie bspw. zum Ausfüllen von Heilmittel-Verordnungsvordrucken
 Heilmittelkatalog ist der zweite Teil der Richtlinie
Fazit: Heilmittel-Richtlinie und -katalog
sind das Nachschlagewerk bei Fragen
zur Verordnung von Heilmitteln!
Download über die Homepage der
KVSA, http://www.kvsa.de
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
3
2. Heilmittelkatalog



Im Heilmittelkatalog werden Indikationen den verordnungsfähigen Heilmitteln zugeordnet
Einzeldiagnosen sind zu Diagnosengruppen zusammengefasst
Diagnosengruppen werden u.a. Leitsymptomatiken (Funktionsstörungen/ Schädigungen)
und Therapieziele zugeordnet
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
4
3. Verordnungsgrundsätze (1)
§ 7 HeilM-RL: Regelfall; Erst- und Folgeverordnung
 Heilmittel sind als Erst- oder Folgeverordnung verordnungsfähig
 Jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben
Regelfalls) ist eine Folgeverordnung. Dies gilt auch
 bei Änderung der Leitsymptomatik und
 beim Einsatz unterschiedlicher Heilmittel
 Für die Gesamtverordnungsmenge bei mehreren Heilmitteln ist die VOMenge des vorrangigen Heilmittels zu berücksichtigen
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
5
3. Verordnungsgrundsätze (2)
§ 7 HeilM-RL: Regelfall; Erst- und Folgeverordnung
 Gesamt-VO-Menge im Regelfall ausreichend für das Erreichen des
Therapiezieles
 Nicht jede Erkrankung bedarf der
 Behandlung mit der Höchst-VO-Menge je Verordnung bzw.
 Gesamt-VO-Menge des Regelfalls
 Bei zwei Regelfällen zwei separate Verordnungen ausstellen, wenn
 voneinander unabhängige Erkrankungen derselben Diagnosegruppe
bestehen
 Rezidive oder neue Erkrankungsphasen: nach 12 Wochen
behandlungsfreier Zeit neuer Regelfall möglich
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
6
3. Verordnungsgrundsätze (3)
§ 8 HeilM-RL: Verordnung außerhalb des Regelfalls
 Angabe einer medizinischen Begründung mit prognostischer Einschätzung
erforderlich
 Längerfristige Verordnung, auch außerhalb des Regelfalls, ohne
Therapieunterbrechung und quartalsübergreifend möglich
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
7
3. Verordnungsgrundsätze (4)
§ 11 HeilM-RL: Ort der Leistungserbringung
 Einzel- oder Gruppentherapie
 VO der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten (sog.
Hausbesuch) nur aus medizinischen Gründen zulässig
 Behandlung in Einrichtungen (z.B. tagesstrukturierte Fördereinrichtung) ist
allein keine Begründung für einen Hausbesuch
 Ohne Verordnung eines Hausbesuchs ist die Behandlung außerhalb der
Praxis des Therapeuten oder der Therapeutin ausnahmsweise für Kinder
und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus
bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung
möglich, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten
Tageseinrichtung untergebracht sind.
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
8
3. Verordnungsgrundsätze (5)
§ 12 HeilM-RL: Auswahl des Heilmittels




Heilmittel A (vorrangiges Heilmittel)
Heilmittel B (optionales Heilmittel)
Heilmittel C (ergänzendes Heilmittel)
Heilmittel D (standardisierte Heilmittelkombination)
verordnungsfähig:
 Heilmittel A oder Heilmittel B + ggf. Heilmittel C
 Ausnahme: „nur“ Heilmittel C (Elektrotherapie/-stimulation, UltraschallWärmetherapie), sofern lt. Heilmittel-Katalog vorgesehen
 Heilmittel D
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
9
3. Verordnungsgrundsätze (6)
§ 15 HeilM-RL: Beginn der Heilmittelbehandlung




Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie
Podologie
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
14 Kalendertage
14 Kalendertage
14 Kalendertage
28 Kalendertage
10
3. Verordnungsgrundsätze (7)
§16 HeilM-RL: Durchführung der Heilmittelbehandlung
Unterbrechung der Therapie maximal:
 Physiotherapie
 Ergotherapie
 Logopädie
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
14 Kalendertage
14 Kalendertage
14 Kalendertage
11
4. Muster 13 – Physikalische und Podologische Therapie
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
12
4. Muster 13 – Beispiel
Sie möchten für einen Patienten mit der Diagnose: Z.n. Hirninfarkt (nicht näher bezeichnet) I.63.9,
Hemiparese das Heilmittel Krankengymnastik ZNS/ Bobath verordnen.
Der Patient, Geburtsjahr 1942, stellt sich erstmalig bei Ihnen vor. Eine ambulante Physiotherapie für
seine Diagnose hat er noch nicht erhalten. Ein Hausbesuch ist Ihrer Einschätzung nach nicht
notwendig. Sie wünschen einen Therapiebericht von dem Therapeuten.
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
13
4. Muster 13 – Beispiel
Sie möchten für einen Patienten Krankengymnastik ZNS/ Bobath verordnen. Der Patient,
Geburtsjahr 1942, stellt sich erstmalig bei Ihnen vor. Eine ambulante Physiotherapie für
seine Diagnose hat er noch nicht erhalten. Ein Hausbesuch ist Ihrer Einschätzung nach
nicht notwendig. Sie wünschen einen Therapiebericht von dem Therapeuten.
Diagnose: Z.n. Hirninfarkt (nicht näher bezeichnet) , I.63.9, Hemiparese
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
14
4. Muster 13 – Beispiel
Sie möchten für einen Patienten Krankengymnastik ZNS/ Bobath verordnen. Der Patient,
Geburtsjahr 1942, stellt sich erstmalig bei Ihnen vor. Eine ambulante Physiotherapie für
seine Diagnose hat er noch nicht erhalten. Ein Hausbesuch ist Ihrer Einschätzung nach
nicht notwendig. Sie wünschen einen Therapiebericht von dem Therapeuten.
Diagnose: Z.n. Hirninfarkt (nicht näher bezeichnet) , I.63.9, Hemiparese
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
15
4. Muster 13 – Beispiel
Sie möchten für einen Patienten Krankengymnastik ZNS/ Bobath verordnen. Der Patient,
Geburtsjahr 1942, stellt sich erstmalig bei Ihnen vor. Eine ambulante Physiotherapie für
seine Diagnose hat er noch nicht erhalten. Ein Hausbesuch ist Ihrer Einschätzung nach
nicht notwendig. Sie wünschen einen Therapiebericht von dem Therapeuten.
Diagnose: Z.n. Hirninfarkt (nicht näher bezeichnet) , I.63.9, Hemiparese
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
16
5. Heilmittel – Praxisbesonderheiten
 Anlage 8.1 zur Prüfvereinbarung
 Liste über Praxisbesonderheiten
 158 ICD-10-Codes/Diagnosen
 z.B. bösartige Neubildungen Gehirn, Rückenmark, chronische
Polyarthritis, juvenile Arthritis
 Anerkennung als Praxisbesonderheit z.T. zeitlich begrenzt (siehe
Hinweis/ Spezifikation)
 im Prüffall vollständige Anerkennung der Verordnungskosten
auch hier gilt:
Arzt kann im Prüffall weitere Praxisbesonderheiten geltend machen
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
17
Auszug Anlage 8.1 Prüfvereinbarung
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
18
5. Heilmittel – Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf
 Anlage 8.2 zur Prüfvereinbarung




Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf
125 ICD-10-Codes/Diagnosen
z.B. infantile Zerebralparese, spinale Muskelatrophie, Elephantiasis
langfristige Verordnungen (mit Genehmigung oder bei
Genehmigungsverzicht der Krankenkasse) sind nicht Teil der
Wirtschaftlichkeitsprüfung
 Krankenkassen mit Genehmigungsverzicht abrufbar unter:
 www.kvsa.de >> Praxis >> Verordnungsmanagement >> Heilmittel
Beachte: Bei vergleichbaren aber nicht gelisteten Diagnosen ist ein
Genehmigungsantrag des Patienten an seine Krankenkasse möglich
auch hier gilt:
Arzt kann im Prüffall weitere Praxisbesonderheiten geltend machen
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
19
Auszug Anlage 8.2 Prüfvereinbarung
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
20
Genehmigungsverfahren für langfristige Heilmittelbehandlungen
 Folgende Krankenkassen verzichten auf die Genehmigung
für langfristige Heilmittelbehandlungen gemäß den
Diagnosen Anlage 8.2 PV (Stand: 28.09.2015)
 alle Ersatzkassen (BARMER GEK, TK, DAK-Gesundheit, KKH, HEK, hkk)
 einige Primärkassen (AOK Sachsen-Anhalt, Knappschaft, AOK Bayern, BIG direkt gesund, IKK
Südwest, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG)
 15 Betriebskrankenkassen (actimonda Krankenkasse, BKK EWE, BKK Groz-Beckert, BKK
Mobil Oil, BKK Publik, BKK Salzgitter, BKK Technoform, BKK VBU, BKK VDN, VIACTIV Krankenkasse, Bosch
BKK, Daimler BKK, energie BKK , Novitas BKK, TUI BKK)
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
21
Genehmigungsverfahren für langfristige Heilmittelbehandlungen
Variante A
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen ohne individuelles
Genehmigungsverfahren (mit
Genehmigungsverzicht)
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
Ein Antrag auf Genehmigung einer
langfristigen Heilmittelbehandlung ist nicht
erforderlich. Die Verordnungen unterliegen
nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
22
Genehmigungsverfahren für langfristige Heilmittelbehandlungen
Variante A
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen ohne individuelles
Genehmigungsverfahren (mit
Genehmigungsverzicht)
Ein Antrag auf Genehmigung einer
langfristigen Heilmittelbehandlung ist nicht
erforderlich. Die Verordnungen unterliegen
nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Variante B
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen mit individuellem
Genehmigungsverfahren (ohne
Genehmigungsverzicht)
Ein formloser Antrag auf Genehmigung
einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist
vom Patienten an die Krankenkasse
erforderlich. Bei Genehmigung unterliegen
die Verordnungen nicht der
Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
23
Genehmigungsverfahren für langfristige Heilmittelbehandlungen
Variante A
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen ohne individuelles
Genehmigungsverfahren (mit
Genehmigungsverzicht)
Ein Antrag auf Genehmigung einer
langfristigen Heilmittelbehandlung ist nicht
erforderlich. Die Verordnungen unterliegen
nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Variante B
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen mit individuellem
Genehmigungsverfahren (ohne
Genehmigungsverzicht)
Ein formloser Antrag auf Genehmigung
einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist
vom Patienten an die Krankenkasse
erforderlich. Bei Genehmigung unterliegen
die Verordnungen nicht der
Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Variante C
Diagnose in Anlage 2 nicht
gelistet, obwohl Schwere und
Dauerhaftigkeit der Schädigungen
mit den in der Anlage aufgeführten
Diagnosen vergleichbar sind.
Patient kann einen Antrag auf eine
Genehmigung stellen. Bei Genehmigung
unterliegen die Verordnungen ebenfalls
nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
24
Genehmigungsverfahren für langfristige Heilmittelbehandlungen
Variante A
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen ohne individuelles
Genehmigungsverfahren (mit
Genehmigungsverzicht)
Ein Antrag auf Genehmigung einer
langfristigen Heilmittelbehandlung ist nicht
erforderlich. Die Verordnungen unterliegen
nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Variante B
Diagnose in Anlage 2 gelistet,
Krankenkassen mit individuellem
Genehmigungsverfahren (ohne
Genehmigungsverzicht)
Ein formloser Antrag auf Genehmigung
einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist
vom Patienten an die Krankenkasse
erforderlich. Bei Genehmigung unterliegen
die Verordnungen nicht der
Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Variante C
Diagnose in Anlage 2 nicht
gelistet, obwohl Schwere und
Dauerhaftigkeit der Schädigungen
mit den in der Anlage aufgeführten
Diagnosen vergleichbar sind.
Patient kann einen Antrag auf eine
Genehmigung stellen. Bei Genehmigung
unterliegen die Verordnungen ebenfalls
nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Variante D
Diagnose in Anlage 1 gelistet.
Es handelt sich um eine
Praxisbesonderheit.
Keinen Antrag stellen!
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
25
Heilmittel-Praxisbesonderheiten/ Langfristiger Heilmittelbedarf
 neue Heilmittelverordnungsvordrucke seit 1. April 2013
 Eintrag des verordnungsbegründenden ICD-10-Codes mit dem Ziel:
 Heilmittel als Praxisbesonderheit (Anlage 8.1) erfassen zu können
 Heilmittel nach Anlage 8.2 für die Herausrechnung aus den Daten der
Kassen zu kennzeichnen (nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung)
 Weitere kostenintensive Behandlungsfälle sollten bei Prüfeinleitung gegenüber
Prüfungsstelle als Praxisbesonderheit geltend gemacht werden
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
26
Informationen im Internet (www.kvsa.de)
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
27
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
Verordnungsmanagement
Tel. 0391 627 6438
Fax 0391 627 87 2000
[email protected]
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
28

Download Report