1 Heilmittel — Richtgrößenvereinbarung 2016 ab dem 01.04. des Jahres zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin — nachfolgend KV Berlin genannt — und der AOK Nordost — Die Gesundheitskasse dem BKK Landesverband Mitte Eintrachtweg 19 30173 Hannover der BIG direkt gesund - handelnd als IKK Landesverband Berlinder Knappschaft - Regionaldirektion Berlin der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Hoppegarten den Ersatzkassen - Techniker Krankenkasse (TK) - Barmer GEK - DAK-Gesundheit - Kaufmännische Krankenkasse - KKH - HEK — Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Berlin/Brandenburg - nachfolgend Verbände der Krankenkassen genannt - nach § 84 Abs. 6 i. V. m. Abs. 8 SGB V über die Festsetzung von Richtgrößen für das Jahr 2016 ab dem 01.04.2016 für Heilmittel als Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 2 §1 Gegenstand und Anwendungsbereich Gegenstand der Vereinbarung ist die Festsetzung von arztgruppenspezifischen und fallbezogenen Richtgrößen für das Volumen der je Vertragsarzt zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordneten Heilmittel und die Festsetzung des Verfahrens zur Berechnung von Richtgrößensummen für fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V und Ärzte mit Mehrfachzulassung unter Bezugnahme auf die zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V und unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. la SGB V vom 12. November 2012 (im folgenden Bundesvereinbarung genannt). Diese Vereinbarung, die Heilmittel-Richtlinie des GBA und die vorliegende Richtgrößenvereinbarung bilden gemeinsam die Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Heilmittel nach Richtgrößen gem. § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgrund einer Überschreitung der Richtgrößensumme für den Verordnungsbereich Heilmittel erfolgt getrennt von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung für Arznei- und Verbandmittel. §2 Richtgrößen für Heilmittel (1) Die arztgruppenspezifischen und fallbezogenen Richtgrößen ergeben sich aus Anlage 1. Diese Richtgrößen werden von der KV Berlin veröffentlicht und treten zum 01.04.2016 in Kraft. (2) Die Richtgrößensumme für fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V berechnet sich wie folgt: n Richtgrößensumme = E PF x RGFi i=1 Legende: PF = Patientenzahl der Fachgruppe je Alterskohorte (nach KTFG) Die Patientenzahl der Fachgruppe ergibt sich aus der Anzahl der Arzt-Patientenkontakte, bei der eine EBM-Nr. abgerechnet wird, die auch bei einem in der Einzelpraxis niedergelassenen Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 3 Vertragsarzt einen Behandlungsfall und damit auch eine Richtgröße ausgelöst hätte (fiktiver Behandlungsfall). RGF = Richtgröße der Fachgruppe je korrespondierender Alterskohorte Auch für Ärzte in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V gilt die Fachgruppeneinteilung und Richtgrößenzuordnung gemäß der geltenden Richtgrößenvereinbarung. n = Anzahl der zu berücksichtigenden Fachgruppen Die Heilmittelverordnungskosten von Arztgruppen, die keine Richtgrößen haben, werden nicht berücksichtigt und von dem Gesamtverordnungsvolumen der Praxis / Einrichtung abgezogen. Die Patientenzahl von Ärzten aus einer Fachgruppe ohne Richtgröße wird nicht berücksichtigt. §3 Praxisbesonderheiten, Mehr- und Minderausgaben (1) Im Rahmen der Heilmittel-Richtgrößenprüfungen sind die im Absatz 2 und 4 beschriebenen Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. (2) Gemäß § 1 Abs. 1 i. V. m. § 3 Abs. 1 der Bundesvereinbarung gelten die in der Anlage 2 dieser Vereinbarung aufgeführten Diagnosen in Verbindung mit den jeweiligen zugeordnetenI CD-10-CodesundDiagnosegruppenalsanerkannte Praxisbesonderheiten. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass in den betriebsstättenbezogenen Prüfungen bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens bei den in Anlage 2 aufgeführten Praxisbesonderheiten ein Abzug ab dem ersten Behandlungsfall erfolgt. (3) Verordnungen auf Grund von Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf gemäß § 4 Abs. 2 der Bundesvereinbarung (Anlage 3) sowie sonstige langfristig genehmigte Verordnungen gemäß § 32 Abs. la Satz 1 SGB V unterliegen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 18 SGB V nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V. (4) Gemäß § 3 Abs. 2 der Bundesvereinbarung haben sich die Vertragsparteien auf die in der Anlage 4 aufgeführten regionalen Praxisbesonderheiten mit den jeweiligen ICD-10Codes und Diagnosegruppen verständigt. Die Prüfungsstelle hat die von der Richtgrößengruppentypik abweichenden Mehrkosten bei diesen Indikationen regelmäßig als Praxisbesonderheiten zugrunde zu legen. Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 4 (5) Darüber hinaus ist sicherzustellen, dass sämtliche Verordnungen, die in den HeilmittelRichtgrößen 2016 gemäß Anlage 1 durch die bei der Berechnung erfolgte Bereinigung nicht mehr erfasst sind, im Rahmen der Richtgrößenprüfung aus den Verordnungskosten des Arztes unter Verwendung der bei der Bereinigung angewandten Methodik herauszurechnen sind. Die Gesamtkosten dieser Verordnungsblätter unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Kriterien der Richtgrößenbereinigung sind in Anlage 5 aufgeführt. (6) Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss können über die in den Anlagen 2 und 4 genannten Praxisbesonderheiten hinaus weitere Praxisbesonderheiten im Einzelfall feststellen. (7) Für die tatsächliche Geltungsdauer dieser Vereinbarung behalten sämtliche mit diesem Vertrag und seinen Anlagen vereinbarten Praxisbesonderheiten ihre Gültigkeit. (8) Im Rahmen der Heilmittel-Richtgrößenprüfung sind Mehrausgaben im Heilmittelbereich und Minderausgaben im Arzneimittelbereich kompensatorisch zu berücksichtigen, wenn zwischen den Mehr- bzw. Minderausgaben ein im Einzelfall konkret nachweisbarer kausaler Zusammenhang besteht und die übergreifende Wirtschaftlichkeit sichergestellt ist. (9) Die Vertragspartner sind sich einig, dass der Vertragsarzt nicht für Leistungen in Regress genommen werden kann, die aufgrund von Änderungen (Verfälschungen) der Verordnung durch Dritte zu Kostensteigerungen führen, es sei denn, die Änderung durch Dritte erfolgt auf vertragsärztliche Veranlassung oder wurde vom Vertragsarzt durch Verstöße gegen verbindliche Vorgaben der Vordruckvereinbarung bzw. die verbindlichen Erläuterungen der Vordruckvereinbarung ermöglicht, wie zum Beispiel durch Überlassung von unterschriebenen Blankorezepten. §4 Übermittlung der betriebsstättenbezogenen Verordnungskosten und der Fallzahlen an die Prüfungsstelle (1) Die Richtgrößenprüfung findet auf Ebene der Betriebsstätte statt. Verordnungskosten und Fälle, die in demselben Behandlungsquartal durch Behandlungen in Nebenbetriebsstätten entstehen, werden den jeweiligen Hauptbetriebsstätten Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 5 zugeordnet. Behandlungen eines Versicherten in der Hauptbetriebsstätte und in einer oder mehreren Nebenbetriebsstätten werden zu einem Behandlungsfall zusammengeführt, sofern sie in demselben Behandlungsquartal durchgeführt wurden. (2) Richtgrößenrelevant sind alle in der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Heilmittel nach§84Abs.1i.V.m.Abs.8SGBV. Zugrunde gelegt werden die Bruttoverordnungskosten vor Abzug der Zuzahlungen. Heilmittelverordnungen nach § 32 Abs. la SGB V sind nicht Gegenstand der Richtgrößenprüfung. (3) Die Verbände der Krankenkassen stellen der Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 4a SGB V die betriebsstättenbezogenen und richtgrößenrelevanten Bruttoverordnungsdaten sowie die Zuzahlungsbeträge, bezogen auf die Verordnungen des Kalenderjahres 2016, zur Verfügung. Dabei sind insbesondere hinsichtlich Art und Umfang der Unterlagen und hinsichtlich der Fristen die Vorschriften des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern und die die Heilmittel-Richtgrößenprüfung betreffenden Bestimmungen der jeweils gültigen Prüfvereinbarung gemäß § 106 Abs. 3 SGB V zwischen der KV Berlin und den Krankenkassenverbänden zu beachten. Kosten für auftragsweise versorgte Personen nach § 264 SGB V sind nicht richtgrößenrelevant und werden nicht übermittelt. (4) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt der Prüfungsstelle die betriebsstättenbezogenen Fallzahlen gemäß § 5 Abs. 2 zur Verfügung. Dabei sind insbesondere hinsichtlich Art und Umfang und hinsichtlich der Fristen die Vorschriften des jeweils gültigen Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern und die die Heilmittel-Richtgrößenprüfung betreffenden Bestimmungen der jeweils gültigen Prüfvereinbarung gemäß § 106 Abs. 3 SGB V zwischen der KV Berlin und den Krankenkassenverbänden zu beachten. §5 Ermittlung der Überschreitung des Richtgrößenvolumens (1) Die betriebsstättenbezogene Prüfung der Überschreitung des Richtgrößenvolumens findet statt, wenn die untere Interventionsgrenze von 15% überschritten wurde. Wurde die obere Interventionsgrenze von 25% nicht überschritten, erfolgt eine Beratung gemäß § 106 Abs. la und 5a SGB V; bei Überschreitung der oberen Interventionsgrenze von 25% hat der Vertragsarzt den sich daraus ergebenden Mehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Das Richtgrößenvolumen des Vertragsarztes ergibt sich aus der Multiplikation der maßgebenden Fallzahl je Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 6 Alterskohorte des Kalenderjahres mit der entsprechenden Richtgröße je Alterskohorte. Durch Addition der errechneten Einzelsummen je Alterskohorte ergibt sich die Gesamtsumme für das arztspezifische Richtgrößenvolumen. (RG Heilmittel AK1 x Fallzahl AK1) + (RG Heilmittel AK2 x Fallzahl AK2) + (RG Heilmittel AK3 x Fallzahl AK3) + (RG Heilmittel AK4 x Fallzahl AK4) = Richtgrößensumme Heilmittel (2) Für die Fallzählung werden die in der jeweiligen Fachgruppe und Alterskohorte abgerechneten kurativen Fallzahlen zugrunde gelegt. Hierzu zählen nicht die Fälle der Versicherten nach § 264 SGB V. Die KV Berlin gewährleistet, dass die Fallzählung des Jahres 2016 ab dem 01.04.2016 dem Verfahren entspricht, das der Neuberechnung der Richtgrößen für das Jahr 2016 ab dem 01.04.2016 zugrunde gelegt wurde. §6 Geltungszeitraum (1) Diese Vereinbarung gilt für die ab dem 01.04.2016 ausgestellten Verordnungen für Heilmittel. (2) Die Anlagen sind Bestandteil dieser Vereinbarung. Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 7 Berlin, den Kassenärztliche Vereinigung Berlin Der Vorstand Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 8 Berlin, den03. 16 AOK Nordost— Die Gesundheitskasse Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 9 Berlin, den ,u 1(116 2 2 BKK Landesverband Mitte - Regionalvertretung Berlin und Brandenburg - Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 10 Berlin, den BIG direkt gesund Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 11 Berlin, den Knappschaftgionaldirektion Berlin Der Leiter der Regionaldirektion Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 12 Berlin, den Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Berlin/Brandenburg Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 13 Berlin, den 22 , 03. 2-0/1 SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 14 Anlage 1 zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2016 ab dem 01.04.2016 für Berlin Richtgrößen 2016 Chirurgen 06-08 5,57 € 16,47 € 21,80€ 25,54€ kk,f, 19,20 12,78 € 2,35 € 3,13 € 2,35 € 23 1,59€ 1,56€ 2,10€ 2,40€ Nervenärzte 51,53 24,15 € 13,37€ 19,20€ 40,98€ Allgemeinmediziner / Praktiker 01,02 7,11 € 4,47 € 8,13 € 15,02 € HNO-Ärzte Internisten - fachärztlich — ohne SP Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 15 Anlage 2 zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2016 ab dem 01.04. des Jahres (für Berlin) Bundesweite Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V se* szbet B94.1 Folgezustände der Virusenzephalitis ZN1 / ZN2 SO3 SC1/ST1/SP1/ EN1 / EN2 SP3/ SP4/ SP5/ RE1/RE2 / SF Längstens 1 Jahr nach Akutereignis Bösartige Neubildungen der Meningen C70.0 Hirnhäute C70.1 Rücken markhäute C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel Inkl.: Supratentoriell o.n.A. C71.1 Frontallappen C71.2 Temporallappen C71.3 Parietallappen C71.4 Okzipitallappen C71.5 Hirnventrikel, Exkl.:IV. Ventrikel (C71.7) C71.6 Zerebellum Bösartige Neubildung des Gehirns C71.7 Hirnstamm, Inkl.: Infratentoriell o.n.A. IV. Ventrikel C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems C72.0 Rückenmark C72.1 Cauda equina Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 SC1/ST1/SP1/ ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 SP2/ SP3/ SP5/ SO1 / SO3 EN3 SP6/ RE1/ RE2/ SF Längstens 1 Jahr nach Akutereignis 16 C72.2 Nn. olfactorii [I. Hirnnerv], Inkl.: Bulbus olfactorius C72.3 N. opticus [II. Hirnnerv] C72.4 N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv] C72.5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirnnerven, C72.8 Gehirn und and. Teile d. Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend C72.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet G10 Chorea Huntington ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 SC1 / SP5 / SP6 Hereditäre Ataxie G11.0 Angeborene nichtprogressive Ataxie G11.1 Früh beginnende zerebellare Ataxie G11.2 Spät beginnende zerebellare Ataxie G11.3 Zerebellare Ataxie mit defektem DNA-Reparatursystem G11.4 Hereditäre spastische Paraplegie G11.8 Sonstige hereditäre Ataxien G11.9 Hereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet G14 Postpoliosyndrom ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 EN3 SC1 SC1 Morbus Parkinson bei schwerer Beeinträchtigung G20.1- Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr) ZN2 EN2 SC1 SP6 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] G35.0 Erstmanifestation einer multiplen Sklerose G35.1- Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf G35.2- Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf G35.3- Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3 SC1 ST1 SP5 / SP6 17 G35.9 Multiple Sklerose, nicht näher bezeichnet G36.0 Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit] Sonstige akute disseminierte Demyelinisation G36.1 Akute und subakute hämorrhagische Leukoenzephalitis [Hurst] G36.8 Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte Demyelinisation G36.9 Akute disseminierte Demyelinisation, nicht näher bezeichnet G37.0 Diffuse Hirnsklerose G37.1 Zentrale Demyelinisation des Corpus callosum Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems G37.2 Zentrale pontine Myelinolyse G37.3 Myelitis transversa acuta bei demyelinisierender Krankheit des Zentralnervensystems G37.4 Subakute nekrotisierende Myelitis [Foix-Alajouanine-Syndrom] G37.5 Konzentrische Sklerose [Ba16---Krankheit] G37.8 Sonstige näher bezeichnete demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems G37.9 Demyelinisierende Krankheit des Zentralnervensystems, nicht näher bezeichnet G70.0 Myasthenia gravis ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 SB7 SC1 / SP6 Hemiparese und Hemiplegie G81.0 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie G81.1. Spastische Hemiparese und Hemiplegie G81.9 Hemiparese und Hemiplegie, nicht näher bezeichnet 160.0 Subarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehend 160.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend ZN1/ ZN2 EN1 / EN2 ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 Subarachnoidalblutung Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 SC1 Längstens 1 Jahr 5P5 / SP6 ST1 nach Akutereignis 18 160.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend 160.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend 160.4 Subarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehend 160.5 Subarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehend 160.6 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend 160.7 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend 160.8 Sonstige Subarachnoidalblutung 160.9 Subarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet Intrazerebrale Blutung 161.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal 161.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal 161.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet 161.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm 161.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn 161.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung 161.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen 161.8 Sonstige intrazerebrale Blutung 161.9 SC1 ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 SP5 / SP6 ST1 Längstens 1 Jahr nach Akutereignis Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet Hirninfarkt 163.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien 163.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien 163.2 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose präzerebraler Arterien: 163.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien 163.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien 163.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 SC1 SP5/ SP6 ST1 Längstens 1 Jahr nach Akutereignis 19 Arterien 163.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig 163.8 Sonstiger Hirninfarkt 163.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet 164. Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 169.0 Folgen einer Subarachnoidalblutung Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit 169.1 Folgen einer intrazerebralen Blutung 169.2 Folgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen Blutung 169.3 Folgen eines Hirninfarktes 169.4 Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 169.8 Folgen sonstiger und nicht näher bezeichneter zerebrovaskulärer Krankheiten G99.2 Myelopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten M48.0 Spinal(kanal)stenose M50.0 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie M51.0 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie Längstens 6 Monate nach Akutereignis WS2 / EX3 ZN1/ZN2 Einschränkung: EN3 SC1 nur nach neurologischer Befunderhebung und Einschränkung ab Kraftgrad 5 3 Verletzungen der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe S14.0 Kontusion und Ödem des zervikalen Rückenmarkes S14.1 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des zervikalen Rückenmarkes S14.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Halswirbelsäule S14.3 Verletzung des Plexus brachialis S14.4 Verletzung peripherer Nerven des Halses Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 Längstens 1 _Jahr AT2 EN3 nach Akutereignis 20 ,e4\ S14.5 Verletzung zervikaler sympathischer Nerven S14.6 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven des Halses Verletzungen der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe S24.0 Kontusion und Ödem des thorakalen Rückenmarkes S24.1 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des thorakalen Rückenmarkes S24.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Brustwirbelsäule S24.3 Verletzung peripherer Nerven des Thorax S24.4 ZN1 / ZN2 Verletzung thorakaler sympathischer Nerven S24.5 Verletzung sonstiger Nerven des Thorax S24.6 Verletzung eines nicht näher bezeichneten Nervs des Thorax EN1 / EN2 Längstens 1 _Jahr EN3 nach Akutereignis Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S34.0 Kontusion und Ödem des lumbalen Rückenmarkes [Conus medullaris] S34.1- Sonstige Verletzung des lumbalen Rückenmarkes S34.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins S34.3- Verletzung der Cauda equina S34.4 Verletzung des Plexus lumbosacralis S34.5 Verletzung sympathischer Nerven der Lendenwirbel-, Kreuzbein- und S34.6 Verletzung eines oder mehrerer peripherer Nerven des Abdomens, der ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 Längstens 1 Jahr EN3 nach Akutereignis Lumbosakralgegend und des Beckens S34.8 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens T09.3 Verletzung des Rückenmarkes, Höhe nicht näher bezeichnet ZN1 / ZN2 AT2 Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 Längstens 1 _Jahr EN3 nach Akutereignis 21 Seropositive chronische Polyarthritis M05.0- Felty-Syndrom M05.1- Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis M05.2- Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis M05.3- Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und M05.8- Sonstige seropositive chronische Polyarthritis M05.9- Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet M06.0 Seronegative chronische Polyarthritis Organsysteme WS2 EX2 / EX3 WS2 EX2 / EX3 M06.1 Adulte Form der Still-Krankheit WS2 EX2 / EX3 SB1 / SB5 SB1 / SB5 SB1 / SB5 Arthritis psoriatica und Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten M07.0- Distale interphalangeale Arthritis psoriatica M07.1- Arthritis mutilans M07.2- Spondylitis psoriatica M07.3- Sonstige psoriatische Arthritiden M07.4 Arthritis bei Crohn-Krankheit M07.5 Arthritis bei Colitis ulcerosa M07.6 Sonstige Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten WS2 EX2 / EX3 SB1 / SB5 Juvenile Arthritis M08.0- Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ M08.1- Juvenile Spondylitis ankylosans M08.2- Juvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form M08.3 juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 WS2 EX2 / EX3 SB1 / SB5 22 M08.4- Juvenile chronische Arthritis, oligoartikuläre Form M08.7- Vaskulitis bei juveniler Arthritis M08.8- Sonstige juvenile Arthritis M08.9- Juvenile Arthritis, nicht näher bezeichnet Systemische Sklerose M34.0 Progressive systemische Sklerose M34.1 CR(E)ST-Syndrom M34.2 Systemische Sklerose, durch Arzneimittel oder chemische Substanzen induziert M34.8 Sonstige Formen der systemischen Sklerose M34.9 Systemische Sklerose, nicht näher bezeichnet WS2 / EX2 EX3 / AT2 SB1 / SB5 Spondylitis ankylosans M45.0- Spondylitis ankylosans WS2 / EX2 EX3 5131 / SB5 am M89.0- Neurodystrophie [Algodystrophie] Schulter-Hand-Syndrom Sudeck-Knochenatrophie Sympathische Reflex-Dystrophie EX2 / EX3 LY2 / PN Längstens 1 Jahr SBZ / SB6 Morbus Sudeck Q66.0 Q68.0 Pes equinovarus congenitus (Klumpfuß) Angeborene Deformitäten des M. sternocleidomastoideus (Schiefhals) st Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 EX4 SB3 EX4 SB7 nach Akutereignis 23 • nw Z98.8 Zustand nach chirurgisch-orthopädischen Operationen i.V.m. In Verbindung mit einer der nachstehenden Grunddiagnose: Z89.- bei Major-Amputationen mindestens einer Extremität Längstens 6 EX2 / EX3 bei rekonstruktiven Eingriffen ohne endoprothetische Versorgungen: M75.1 - Läsionen der Rotatorenmanschette (Schultergelenk) M23.5 - Chronische Instabilität des Kniegelenkes (Kreuzbandruptur) Z98.8 SB2 / SB3 Monate nach Akutereignis bei endoprothetischer Versorgung: i.V.m Längstens 6 Z96.6 - Hüftgelenkersatz (total) Z96.88 - Kniegelenk, Schultergelenk Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 EX2 / EX3 Monate nach Akutereignis 24 Anlage 3 zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2016 ab dem 01.04. des Jahres (für Berlin) Praxisbesonderheiten unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs für Heilmittel nach § 32 Abs. la SGB V E74.0 Glykogenspeicherkrankheiten (z.B. M. Pompe) E75.0 GM2-Gangliosidose Inkl.: Sandhoff-Krankheit, Tay-Sachs-Krankheit E76.0 Mukopolysaccharidose, Typ I Inkl.: Hurler-Scheie-Variante, Pfaundler-Hurler-Krankheit, ScheieKrankheit F84.2 Rett-Syndrom ZN1 / ZN2 PN/ AT2 WS2 / EX2 EX3 / CS [Ni / EN2 SB1 / SB7 SC1 SO1 ZN1 / ZN2 PS1 WS2 / EX2 EN1 / EN2 EX3 / AT2 SB1 / SB7 ZN1 / ZN2 EN3 / SB7 ZN2 EN2 PN EN3 / EN4 SP1 / SC1 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome G12.0 Infantile spinale Muskelatrophie, Typ I [Typ Werdnig-Hoffmann] G12.1 Sonstige vererbte spinale Muskelatrophie G12.2 Motoneuron-Krankheit G12.8 Sonstige spinale Muskelatrophien und verwandte Syndrome G12.9 Spinale Muskelatrophie, nicht näher bezeichnet G20.2- Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr) Länger bestehende chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIPD) G61.8 Sonstige Polyneuritiden (nur CIPD) G71.0 Muskeldystrophie, z.B. Typ Duchenne ZN1 / ZN2 SC1 SP5 / SP6 SC1 / SP6 [Nil EN2 SC1 SB7 SP6 Infantile Zerebralparese G80.0 Spastische tetraplegische Zerebralparese, Spastische quadriplegische Zerebralparese G80.1 Spastische diplegische Zerebralparese, Angeborene spastische Lähmung (zerebral), Spastische Zerebralparese o.n.A. G80.2 Infantile hemiplegische Zerebralparese Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1/ ZN2 [Ni/ EN2 SP1 / 5P2 / SP6 SC1 25 eigeeMmii G80.3 Dyskinetische Zerebralparese, Athetotische Zerebralparese, Dystone zerebrale Lähmung G80.4 Ataktische Zerebralparese G80.8 Sonstige infantile Zerebralparese, Mischsyndrome der Zerebralparese G80.9 Infantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet, Zerebralparese o.n.A. Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie G82.0- Schlaffe Paraparese und Paraplegie G82.1- Spastische Paraparese und Paraplegie G82.2- Paraparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet Lähmung beider unterer Extremitäten o.n.A. Paraplegie (untere) o.n.A. G82.3- Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie G82.4- Spastische Tetraparese und Tetraplegie G82.5- ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 ZN1 / ZN2 EN1 / EN2 Tetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet Quadriplegie o.n.A. G93.1 Wachkoma (apallisches Syndrom, auch infolge Hypoxie) G93.80 SC1 Enzephalozele Q01.0 Frontale Enzephalozele Q01.1 Nasofrontale Enzephalozele Q01.2 Okzipitale Enzephalozele Q01.8 Enzephalozele sonstiger Lokalisationen Q01.9 Enzephalozele, nicht näher bezeichnet ZN1 / ZN2 AT2 / SO1 SO3 EN1 / EN2 EN3 SO SP1 / SP5 SP6 Angeborener Hydrozephalus Q03.0 Fehlbildungen des Aquaeductus cerebri Q03.1 Atresie der Apertura mediana [Foramen Magendii] oder der Aperturae laterales [Foramina Luschkae] des vierten Ventrikels Dandy-Walker-Syndrom Q03.8 Sonstiger angeborener Hydrozephalus Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1 / ZN2 AT2 / SO1 SO3 EN1 / EN2 EN3 SC1 SP1 / SP5 SP6 26 Q03.9 Angeborener Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet Sonstige angeborene Fehlbildungen des Gehirns Q04.0 Angeborene Fehlbildungen des Corpus callosum Q04.1 Arrhinenzephalie Q04.2 Holoprosenzephalie-Syndrom Q04.3 Sonstige Reduktionsdeformitäten des Gehirns Q04.4 Septooptische Dysplasie Q04.5 Megalenzephalie Q04.6 Angeborene Gehirnzysten Q04.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Gehirns Q04.9 Angeborene Fehlbildung des Gehirns, nicht näher bezeichnet Q05.0 Zervikale Spina bifida mit Hydrozephalus Q05.1 Thorakale Spina bifida mit Hydrozephalus ZN1 / ZN2 AT2 / SO1 SO3 EN1 / EN2 EN3 SC1 SP1 / SP5 SP6 Spina bifida Q05.2 Lumbale Spina bifida mit Hydrozephalus; Lumbosakrale Spina bifida mit Hydrozephalus Q05.3 Sakrale Spina bifida mit Hydrozephalus ZN1 / ZN2 Q05.4 Nicht näher bezeichnete Spina bifida mit Hydrozephalus AT2 / 501 Q05.5 Zervikale Spina bifida ohne Hydrozephalus Q05.6 Thorakale Spina bifida ohne Hydrozephalus Q05.7 Lumbale Spina bifida ohne Hydrozephalus; Lumbosakrale Spina bifida o.n.A. Q05.8 Sakrale Spina bifida ohne Hydrozephalus Q05.9 Spina bifida, nicht näher bezeichnet SO3 EN1 / EN2 SC1 / SP1 EN3 SP5 / SP6 EN1 / EN2 SP1 / SP5 / 5P6 EN3 SC1 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Rückenmarkes Q06.0 Amyelie Q06.1 Hypoplasie und Dysplasie des Rückenmarks Q06.2 Diastematomyelie Q06.3 Sonstige angeborene Fehlbildungen der Cauda equina Q06.4 Hydromyelie Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1 / ZN2 AT2 / SO1 SO3 27 , Q06.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Rückenmarks Q06.9 Angeborene Fehlbildung des Rückenmarks, nicht näher bezeichnet Q87.4 Marfan-Syndrom WS2 / EX2 EX3 / AT2 T90.5 SB1 / SB7 Folgen einer intrakraniellen Verletzung Folgen einer Verletzung, die unter S06.- klassifizierbar ist nicht umfasst: S06.0 Gehirnerschütterung umfasst: S06.1 bis S06.9 ZN1 / ZN2 AT2 / SO3 EN1 / EN2 SC1 SP5 / SP6 Hinweis: Folgen oder Spätfolgen, die ein Jahr oder länger nach der akuten Verletzung bestehen Skoliose über 20° nach Cobb bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr M41.0- Idiopathische Skoliose beim Kind M41.1- Idiopathische Skoliose beim Jugendlichen WS2 / EX4 SB1 Reduktionsdefekte der oberen Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen) Q71.0 Angeborenes vollständiges Fehlen der oberen Extremität(en) Q71.1 Angeborenes Fehlen des Ober- und Unterarmes bei vorhandener Hand Q71.2 Angeborenes Fehlen sowohl des Unterarmes als auch der Hand Q71.3 Angeborenes Fehlen der Hand oder eines oder mehrerer Finger Q71.4 Longitudinaler Reduktionsdefekt des Radius Q71.5 Longitudinaler Reduktionsdefekt der Ulna Q71.6 Spalthand Q71.8 Sonstige Reduktionsdefekte der oberen Extremität(en) Q71.9 Reduktionsdefekt der oberen Extremität, nicht näher bezeichnet Reduktionsdefekte der unteren Extremität Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 CS / AT2 / PN WS2 / EX2 EX3 / ZN2 GE / LY2 SO1 / SO2 SO3 / SO4 SB3 SP5 / SP6 RE1 / RE2 28 Wege" "e , (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen) Q72.0 Angeborenes vollständiges Fehlen der unteren Extremität(en) Q72.1 Angeborenes Fehlen des Ober- und Unterschenkels bei vorhandenem Fuß Q72.2 Angeborenes Fehlen sowohl des Unterschenkels als auch des Fußes Q72.3 Angeborenes Fehlen des Fußes oder einer oder mehrerer Zehen Q72.4 Longitudinaler Reduktionsdefekt des Femurs Q72.5 Longitudinaler Reduktionsdefekt der Tibia Q72.6 Longitudinaler Reduktionsdefekt der Fibula Q72.7 Spaltfuß Q72.8 Sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en) Q72.9 Reduktionsdefekt der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremitäten (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen) Q73.0 Angeborenes Fehlen nicht näher bezeichneter Extremität(en) Q73.1 Phokomelie nicht näher bezeichneter Extremität(en) Q73.8 Sonstige Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität(en) Q74.3 Arthrogryposis multiplex congenita EX3 / EX4 eiks, 189.0 Elephantiasis C00-C97 Bösartige Neubildungen nach OP / Radiatio • Mammakarzinom • Mailgnome Kopf/Hals • Malignome des kleinen Beckens Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 LY2 LY3 SB5 29 Q82.0 Hereditäres Lymphödem Q37.0 Spalte des harten Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte Q37.1 Spalte des harten Gaumens mit einseitiger Lippenspalte LY2 Gaumenspalte mit Lippenspalte Q37.2 Spalte des weichen Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte Q37.3 Spalte des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte Q37.4 Spalte des harten und des weichen Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte Q37.5 Spalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte Q37.8 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit beidseitiger Lippenspalte Q37.9 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit einseitiger Lippenspalte F84.0 frühkindlicher Autismus F84.1 Atypischer Autismus F84.3 Andere desintegrative Störung des Kindesalters F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien 5P3/SF Tiefgreifende Entwicklungsstörungen F84.5 Asperger-Syndrom F84.8 Sonstige tief greifende Entwicklungsstörungen ZN1 / ZN2 EN1 / P51 ZN1 / ZN2 EN1 SP1 Down-Syndrom Q90.0 Trisomie 21, meiotische Non-disjunction Q90.1 Trisomie 21, Mosaik (mitotische Non-disjunction) Q90.2 Trisomie 21, Translokation Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 SP1 / 5P3 / RE1 SC1 30 Edwards-Syndrom und Patau-Syndrom Q91.0 Trisomie 18, meiotische Non-disjunction Q91.1 Trisomie 18, Mosaik (mitotische Non-disjunction) Q91.2 Trisomie 18, Translokation Q91.3 Edwards-Syndrom, nicht näher bezeichnet Q91.4 Trisomie 13, meiotische Non-disjunction Q91.5 Trisomie 13, Mosaik (mitotische Non-disjunction) Q91.6 Trisomie 13, Translokation Q91.7 Patau-Syndrom, nicht näher bezeichnet Turner Syndrom Q96.0 Karyotyp 45,X Q96.1 Karyotyp 46,X iso (Xq) Q96.2 Karyotyp 46,X mit Gonosomenanomalie, ausgenommen iso (Xq) Q96.3 Mosaik, 45,X/46,XX oder 45,X/46,XY Q96.4 Mosaik, 45,X/sonstige ZeIllinie(n) mit Gonosomenanomalie Q96.8 Sonstige Varianten des Turner-Syndroms Q96.9 Turner-Syndrom, nicht näher bezeichnet E84.9 Zystische Fibrose (Mukoviszidose) Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 ZN1/ ZN2 EN1 SP1 ZN1/ ZN2 EN] SP1 AT3 31 Anlage 4 - zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2016 ab dem 01.04. des Jahres (für Berlin) Regionale Praxisbesonderheiten `"eleese, F80.F82.F90.- Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen Hyperkinetische Störungen Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016 SP1 ZN1 EN1 / PS1 SP1 ZN1 EN1 / PS1 SP1 32 Anlage 5 zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2016 ab dem 01.04.2016 für Berlin Die Richtgrößen gemäß Anlage 1 wurden nach folgenden Kriterien bereinigt: 1. Berücksichtigung der Gesamtverordnungskosten der Verordnungsblätter für Verordnungen mit ICD1O-Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel-Kombination der Anlage 2 dieser Vereinbarung in vollem Umfang je Fachgruppe und Alterskohorte ohne Einschränkung, 2. Berücksichtigung der Gesamtverordnungskosten der Verordnungsblätter für Verordnungen mit ICD1O-Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel-Kombination der Anlage 3 dieser Vereinbarung in vollem Umfang je Fachgruppe und Alterskohorte ohne Einschränkung. Heilmittelrichtgrößenvereinbarung 2016