Antrag auf Förderung Antrag auf Förderung in einer Tageseinrichtung in einer Tageseinrichtung Erstantrag Erstantrag Bitte Bitte alle alle Nachweise Nachweise in in Kopie Kopie beifügen! beifügen! Bitte alle Nachweise in Kopie beifügen! Folgeantrag Folgeantrag Die ausfüllen. Die nachstehend nachstehend erbetenen erbetenen Angaben Angaben bitte bitte in in Druckschrift Druckschrift ausfüllen. ausfüllen. Die Die grau grau unterlegten unterlegten Felder Felder bitte bitte nicht nicht ausfüllen. Die nachstehend erbetenen Angaben bitte in Druckschrift ausfüllen. Die grau unterlegten Felder bitte nicht ausfüllen. für das das Kind Kind // die die Kinder Kinder 1 2 3 4 für 1 2 3 4 für das Kind / die Kinder 1 2 3 4 Kind-Nr.. Kind-Nr Kind-Nr. Familienname Familienname Familienname Vorname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Geburtstag Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Muttersprache Muttersprache 1) 1) Muttersprache 1) Straße, Hausnummer Hausnummer Straße, Straße, Hausnummer PLZ, PLZ, Ort Ort PLZ, Ort Schule Schule Schule (Bitte Schulbescheinigung Schulbescheinigung (Bitte (Bitte Schulbescheinigung beifügen) beifügen) beifügen) gewünschte gewünschte gewünschte Betreuungsdauer pro Tag Tag Betreuungsdauer pro Betreuungsdauer pro Tag (Stunden) (Stunden) (Stunden) gewünschter gewünschter gewünschter Betreuungsbeginn Betreuungsbeginn (Datum) (Datum) Betreuungsbeginn (Datum) gewünschtes Betreuungsende Betreuungsende gewünschtes gewünschtes Betreuungsende (Datum) (Datum) 2) 2) (Datum) 2) 1) Ausschließlich 1) Ausschließlich oder oder überwiegend überwiegend mit mit dem dem Kind Kind gesprochene gesprochene Sprache. Sprache. Werden Werden Deutsch Deutsch und und eine eine andere andere Sprache Sprache etwa etwa gleich gleich 1) Ausschließlich oderdem überwiegend mit dembitte Kind„Deutsch“ gesprochene Sprache. Werden Deutsch und eine andere Sprache etwa gleich häufig mit häufig mit mit Kind gesprochen, gesprochen, angeben. häufig dem Kind bitte „Deutsch“ angeben. dem Kind gesprochen, bitte „Deutsch“ angeben. 2) 2) Nur Nur anzugeben, anzugeben, falls falls das das Ende Ende der der Betreuung Betreuung bereits bereits feststeht feststeht (z.B. (z.B. wegen wegen Umzugs). Umzugs). 2) Nur anzugeben, falls das Ende der Betreuung bereits feststeht (z.B. wegen Umzugs). Eltern // Eltern Eltern / Betreuungsperson Betreuungsperson Betreuungsperson Nummer Nummer BP BP Nummer BP Familienname Familienname Familienname 3) 3) Mutter Mutter 3) Mutter Vater Vater Vater Lebenspartner // in in Lebenspartner in der Mutter derLebenspartner Mutter oder oder des des /Vaters Vaters der Mutter oder des Vaters Vorname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Geburtstag ASAS AS / Z//– ZZ40a ––40a 40a – 02.12 ––02.12 02.12 Familienstand Familienstand Familienstand Straße, Hausnr., Hausnr., PLZ, PLZ, Ort Ort (falls (falls Straße, Straße, Hausnr., PLZ, (falls von Anschrift des Kindes von der der Anschrift desOrt Kindes von der Anschriftabweichend) des Kindes abweichend) abweichend) tagsüber telefonisch telefonisch zu zu tagsüber tagsüber telefonisch zu erreichen unter: erreichen unter: erreichen unter: (für Rückfragen) (für Rückfragen) (für Rückfragen) E-Mail-Adresse E-Mail-Adresse E-Mail-Adresse 3) 3) 3) Falls Falls das das Kind Kind nicht nicht bei bei seinen seinen Eltern Eltern bzw. bzw. seinem seinem allein allein erziehenden erziehenden Elternteil Elternteil lebt, lebt, ist ist hier hier eine eine mit mit dem dem Kind Kind zusammenlebende zusammenlebende Falls dasdie Kind seinen Eltern bzw.(z.B. seinem allein erziehenden Elternteil lebt, ist hier eine mit dem Kind zusammenlebende Person, die dasnicht Kindbei betreut, einzutragen (z.B. Pflegeperson/Vormund). Person, das Kind betreut, einzutragen Pflegeperson/Vormund). Person, die das Kind betreut, einzutragen (z.B. Pflegeperson/Vormund). Weitere Kinder Kinder im im Haushalt Haushalt Weitere Weitere Kinder im Haushalt AS / Z – 40a – 06.15 Familienname Familienname Familienname Vorname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Geburtstag 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Vorname Geburtstag Wird Ihr oder eines Ihrer Kinder bereits in einer Kita oder in Kindertagespflege betreut? Weitere unterhaltsWeitere unterhalts empfangende Kinder 1) empfangende Kinder 1) Familienname Familienname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Anschrift Anschrift 1 1 Erwerbstätigkeit Erwerbstätigkeit nein 2 2 Grund der Antragstellung (Bitte Nachweise in Kopie Grund beifügen)der Antragstellung (Bitte Nachweise in Kopie beifügen) ja selbstständig selbstständig abhängig beschäftigt abhängig beschäftigt Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung) Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung) Sprachkurs deutsch, Integrationskurs Sprachkurs deutsch, Integrationskurs Teilnahme an einer Eingliederungsmaßnahme in Arbeit Teilnahme an einer Eingliederungsmaßnahme in Arbeit sonstige Gründe sonstige Gründe Angaben zur Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Sprach-, Angaben zur Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Sprach-, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Name und Anschrift Name und Anschrift der Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle der Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle 3 3 Mutter Mutter Vater Vater Mutter Mutter Vater Vater Lebenspartner / in Lebenspartner / in Lebenspartner / in Lebenspartner / in Datum der Aufnahme der Arbeit, Ausbildung, Datum der Aufnahme der Arbeit, Ausbildung, Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Datum der Beendigung der Arbeit, Ausbildung, Datum der Beendigung der Arbeit, Ausbildung, Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsmaßnahme Wie viele Tage pro Woche sind Sie durchschnittlich bei Wie Tage pro Woche sind Sie durchschnittlich der viele Arbeit, Ausbildung, Eingliederungsmaßnahme oderbei der Arbeit,dem Ausbildung, Eingliederungsmaßnahme oder nehmen Sprach- oder Integrationskurs ? ______Tage ______Tage ______Tage nehmen dem Sprach- oder Integrationskurs ? ______Tage ______Tage ______Tage Bitte tragen Sie hier unten die Zeiten (von ... bis ... Uhr) ein,, die Sie durchschnittlich bei der Arbeit, Ausbildung, Bitte tragen Sie hier unten die Zeiten ... bisIntegrationskurs ... Uhr) ein,, dieverbringen: Sie durchschnittlich bei der Arbeit, Ausbildung, Eingliederungsmaßnahme oder dem (von Sprach-, 1) Eingliederungsmaßnahme oder dem Sprach-, Integrationskurs verbringen: 1) Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Mutter Mutter Vater Vater Lebenspartner / in Lebenspartner / in Ergänzende Hinweise zu den o.g. Arbeits-, Ausbildungszeiten (z. B. Wechsel-Schichtdienst, häufige zusätzliche Überstunden, Ergänzende Hinweise zu den o.g. Arbeits-, Ausbildungszeiten (z. B. Wechsel-Schichtdienst, häufige zusätzliche Überstunden, mehrere Arbeits-, Ausbildungsverhältnisse) mehrere Arbeits-, Ausbildungsverhältnisse) Angaben zu den notwendigen Wegezeiten Angaben zu den notwendigen Wegezeiten Die Wegezeit (nur Hinweg) von der Tageseinrichtung zum Die Wegezeit (nur Hinweg) Beschäftigungsort beträgt von der Tageseinrichtung zum Beschäftigungsort beträgt Mutter Mutter ______Minuten ______Minuten Vater Vater Lebenspartner / in Lebenspartner / in ______Minuten ______Minuten ______Minuten ______Minuten Im Rahmen der Mitwirkungspflicht nach § 12 Abs. 2 des Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes (KibeG) sind die vorstehenden Fragen zu beantworten. Sie Ihrer nach Mitwirkungspflicht (insbesondere Veränderungen beim Einkommen, bei die dervorstehenden Familiengröße und der Im Rahmen derKommen Mitwirkungspflicht § 12 Abs. 2 des Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes (KibeG) sind Fragen zu Anschrift) nicht nach und die Aufklärung des Sachverhaltes erheblich kannbeider abgelehnt und werden. beantworten. Kommen Sie wird Ihrerhierdurch Mitwirkungspflicht (insbesondere Veränderungen beimerschwert, Einkommen, derAntrag Familiengröße der Personenbezogene werden nach die § 61Aufklärung ff. des Sozialgesetzbuches VIII erschwert, ausschließlich Ihres Antrages Anschrift) nicht nachDaten und wird hierdurch des Sachverhaltes (SGB) erheblich kann zur der Bearbeitung Antrag abgelehnt werden. verwendet. Personenbezogene Daten werden nach § 61 ff. des Sozialgesetzbuches (SGB) VIII ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Antrages verwendet. Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe / haben. Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe / haben. ______________________________ ______________________________ Datum / Unterschrift Antragsteller/in Drucken Eingaben löschen
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