*BITTE IN BLOCKSCHRIFT AUSFÜLLEN !* ANTRAG auf Gewährung einer Schüler/innenunterstützung * für eine ☐ Wintersportwoche ☐ Sommersportwoche/Projektwoche die vom * ☐ WIJUG-Heim bis * stattfindet ☐ männlich ☐ weiblich * Familienname (Schüler/in) Vorname (Schüler/in) * * * Versicherungsnummer Geburtsdatum Klasse * * Straße/Gasse/Platz Hausnummer * WIEN Postleitzahl * Familienname (Erziehungsberechtigte) Vater (Vormund, Adoptivvater, Pflegevater) * Vorname * Beruf Mutter (Vormund, Adoptivmutter, Pflegemutter) * Familienstand ☐ ☐ ☐ ☐ verheiratet geschieden verwitwet ledig ☐ ☐ ☐ ☐ verheiratet geschieden verwitwet ledig * Alle Personen, welche dem gemeinsamen Haushalt angehören sind anzuführen: Familienname Felder mit einem SR-SSRI/S60-9/2015 Vorname * Geb. Jahr Verwandtschaft zum/zur Schüler/in Schule/Schulstufe oder Beruf sind Pflichtfelder! DVR 0064 131 Seite 1/2 Dem Antrag sind alle Unterlagen in Kopie beizulegen, aus denen die Höhe des Familienjahreseinkommens hervorgeht (siehe beiliegendes Elterninformationsblatt). Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit der von mir gemachten Angaben. Wien, Datum Erziehungsberechtigte/r Von der Schule auszufüllen! Langstempel der Schule und Schulkennzahl Weitergeleitet an den Stadtschulrat für Wien, Abt. APS/Referat 6 Wien, Rundsiegel Schulleiter/in Seite 2/2
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