Verbessert die Zentrenbildung die klinische Versorgungsqualität?

Leitthema
Onkologe 2015
DOI 10.1007/s00761-015-2936-y
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
S. Benz · M. Klinkhammer-Schalke
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Klinikum Böblingen-Sindelfingen, Böblingen
Verbessert die
Zentrenbildung die klinische
Versorgungsqualität?
10 Jahre Darmkrebszentren
Nach Angaben der AOK werden in
Deutschland in 1031 Kliniken Patienten mit kolorektalen Karzinomen
operativ versorgt. Ende 2014 waren
davon 257 als Darmkrebszentrum
der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert, in denen 23.842 Patienten
mit einem neu diagnostizierten kolorektalen Karzinom behandelt wurden. Bei einer geschätzten Inzidenz
von 63.900 entspricht dies einem
Versorgungsgrad von 37,3%. Allerdings liegt nach Auskunft der Deutschen Krebsgesellschaft dieser Anteil
für das Rektumkarzinom mit ca. 85%
deutlich höher. Ob diese Zentrenbildung zu einer Verbesserung der Versorgung führt, ist seit Beginn der Zertifizierung Gegenstand intensiver
Diskussion.
Hintergrund
Ein Grundprinzip der Zentrenbildung ist
ein Mindestmaß für die Fallzahl. Nach
einem Cochrane-Review 2012 [3] besteht
in verschiedenen Dimensionen eine klare
Korrelation zwischen den Behandlungszahlen und dem Ergebnis. Unklar bleibt
aber wo dieser Cut-off liegt. Für die Fallzahlen einer Klinik werden zwischen 20
und 150 Operationen angegeben, für einzelne Operateure 10–40 Fälle pro Jahr.
Mit den Vorgaben für die Darmkrebszentren von 20 Rektumkarzinomen pro
Jahr für das Zentrum und 10 pro Operateur sowie 30 bzw. 15 für das Kolon wird
diesen Daten Rechnung getragen. Diese
Vorgaben sind am unteren Ende der Spanne angesiedelt und machen auch klar, dass
der Fokus der Zertifizierung zum Darmkrebszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft nicht die Exklusivität ist.
»
Primäres Ziel ist die
Sicherstellung einer
leitliniengerechten Behandlung
unter Berücksichtigung
aller Aspekte
Vielmehr ist das primäre Ziel die Sicherstellung einer leitliniengerechten Behandlung unter Berücksichtigung aller Aspekte
der Erkrankung, was der der Basiszertifizierung im Modell des nationalen Krebsplans entspricht. Es handelt sich hierbei
naturgemäß um einen interdisziplinären
Ansatz, der neben den harten Qualitätsfaktoren, wie der Minimierung von perioperativer Mortalität und Morbidität, insbesondere auch die psychosozialen Belange integrieren möchte. Die Sicherstellung des Zugangs zu experimenteller Spitzenmedizin und die Teilnahme an Studien sind zwar ebenfalls Teil der Zertifizierung, bilden aber nicht den Schwerpunkt,
wie in den universitären Comprehensive
Cancer Centers (CCCs), die an der Spitze des dreistufigen Zertifizierungssystems
des Nationalen Krebsplans stehen oder
auch in den NCI-Zentren im US-amerikanischen System.
In dieser Ausrichtung ist implizit der
Anspruch enthalten, dass jene Form des
Versorgungsangebots jedem Patienten
zuteilwerden und damit auch flächendeckend angeboten werden soll, d. h. es definiert den angestrebten Versorgungsstandard und nicht eine etwaige aufwändige Spezialversorgung. Dies drückt sich
auch dadurch aus, dass die Darmkrebszentren zwischenzeitlich integraler Bestandteil eines Qualitätsmanagementzyklus für das kolorektale Karzinom auf nationaler Ebene sind.
Die Leilinienkommission definiert
den jeweils aktuellen Behandlungsstandard auf dem Boden der verfügbaren Evidenz; daraus ergeben sich direkt die Vorgaben und inzwischen auch die Qualitätsindikatoren für die Darmkrebszentren. (Die Zertifizierungskommission der
Deutschen Krebsgesellschaft kann zusätzliche Vorgaben machen, aber keine Vorgaben der Leitlinie ignorieren.) Die Zentren sind verpflichtet, diese Vorgaben innerhalb eines Jahres umzusetzen. Die Ergebnisse dieser Interventionen werden
durch die Zentren und ab 2017 flächendeckend durch die neuen klinischen Krebsregister im Rahmen der Umsetzung des
Krebsfrüherkennungs- und Krebsregistergesetzes §65c SGB V, erfasst, analysiert
und an die Leitlinienkommission und die
Zertifizierungskommission zurückgespiegelt. Damit ist der Qualitätsmanagementzyklus (PDCA-Zyklus) geschlossen. Auch wenn man sich über die Problematik des Datenmanagements und der
Analytik im Klaren sein muss, so ist dies
doch eine völlig neue Dimension in dem
Bestreben, die Qualität in der Prävention
und Behandlung des kolorektalen KarziDer Onkologe 2015 | 1
Leitthema
Perioperative Morbidität
4%
Anteil (%)
3%
2%
1%
0%
2002
2003
2004
2005
2007
2006
2008
2009
2010
2011
Diagnosejahr
»
Abb. 1 8 Postoperative Letalität im Zeitverlauf
Der Vergleich der
Absolutwerte ist wegen der
unterschiedlichen Dokumentationskriterien problematisch
10%
Diagnosealter
0–49
60–69
50–59
70–79
80+
8%
Anteil (%)
6%
4%
2%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Diagnosejahr
Abb. 2 8 Postoperative Letalität im Zeitverlauf nach Altersgruppe UICC-Stadium I–III (n=125.063)
noms zu verbessern. Die Darmkrebszentren spielen dabei deshalb eine Hauptrolle,
weil die Umsetzung neuer Vorgaben ohne wesentliche Zeitverzögerung erfolgt
sowie der Umsetzungsgrad (Durchdringung) problemlos gemessen und mit den
Ergebnissen korreliert werden kann.
2 | Der Onkologe 2015
Die Kurzzeitergebnisse der perioperativen
Morbidität werden in Zentren mithilfe der
Kennzahlen 30-Tage-Letalität, Anastomoseninsuffizienz und Releparotomierate erfasst. Das härteste Kriterium für das perioperative Ergebnis ist die postoperative Letalität. Diese ist im Zeitverlauf von
2009 bis 2013 im Median mit erheblichen Schwankungen zwischen den Zentren nahezu konstant (3,03% auf 2,78%)
[2]. Der Vergleichswert aus den klinischen Krebsregistern (Analyse anlässlich
der nationalen Qualitätskonferenz, Krebskongress 2014) liegt bei 3,2% etwas höher
(. Abb. 1), wobei diese Daten Zentren
und Nichtzentren enthalten.
Für die Beantwortung der Frage, ob
Darmkrebszentren die Versorgung verbessern, muss daher neben dem Behandlungsergebnis auch der Effekt der Zertifizierung auf die Entwicklung der Versorgung auf nationaler Ebene in Betracht gezogen werden.
Der Vergleich dieser Absolutwerte ist wegen der unterschiedlichen Dokumentationskriterien (unterschiedliche geographische Kollektive, elektiv/Notfall, Vollständigkeit, fehlende Risikoadjustierung)
sicher problematisch. Auffallend ist jedoch, dass sich in den Registerdaten (Stadien I–III) im Gegensatz zu den Zentren
eine konstant ansteigende Tendenz der
Letalität seit 2003 von 2,0% auf 3,2% zeigt
(. Abb. 2). Diese lässt sich zum Großteil, aber nicht ausschließlich, auf den
Anstieg der Letalität in der Altersgruppe
über 80 Jahre zurückführen, die ihrerseits
wiederum einen Anstieg des Altersdurchschnitts aufweist [4]. Vor diesem Hintergrund kann die Konstanz zumindest als
Hinweis auf einen positiven Effekt des
Qualitätsmanagements im Rahmen der
Zertifizierung interpretiert werden.
Die Häufigkeit der Anastomoseninsuffizienz bei Elektiveingriffen am Kolon hat sich seit 2009 in den Zentren von
4,26% auf 4,67% erhöht [2]. Vergleiche
mit deutschen Registerdaten liegen nicht
vor. Dieser Wert liegt deutlich unter den
Daten des dänischen Registers mit 6,4%
[8]. Ein Effekt des Case-loads war in dieser Untersuchung nicht nachweisbar. Die
Entwicklung der Relaparatomierate in
den Darmkrebszentren zeigt beim Ko-
Zusammenfassung · Abstract
lon einen leichten Abfall von 5,8% auf
5,2%. Beim Rektum stieg diese im Betrachtungszeitraum etwas deutlicher von
8,8% auf 9,6% an. Die Insuffizienzrate liegt auch hier unter der des norwegischen (11,6%) Registers [7]. Der Vergleich
der Raten ist aufgrund der unterschiedlichen Methodik sicher problematisch. Allerdings kann zumindest geschlossen werden, dass die Inzidenzen der Anastomoseninsuffizienz für Kolon und Rektum, wie
Sie in den Zentren dokumentiert werden,
sich auf einem vergleichbaren Niveau befinden und dass diese in populationsbezogen Analysen generell höher sind als in
den publizierten Single-Center-Serien.
Der Grund für diese eher enttäuschende Entwicklung ist unklar. Ein Hauptgrund scheint aber in der Tatsache zu liegen, dass es in den letzten Jahrzenten keine neuen wegweisenden Erkenntnisse für
die Vermeidung von Anastomoseninsuffizienzen gab, die über die bekannten chirurgischen Prinzipien hinausgehen.
»
Die Anastomoseninsuffizienz
ist die Hauptursache für die
postoperative Mortalität
Da die Anastomoseninsuffizienz die
Hauptursache für die postoperative Mortalität darstellt, ist auch dafür keine entscheidende Verbesserung zu erwarten, solange es keinen Ansatz gibt, dieses Grundproblem effektiv anzugehen. Aktuell ist
die Hypothese der Insuffizienz als primär
bakteriologisches Phänomen in den Fokus der Diskussion gerückt. Dafür sprechen mehrere experimentelle Arbeiten,
aber insbesondere zwei große populationsbasierte klinische Arbeiten und eine
randomisierte Studie, die eine Halbierung
der Insuffizienzrate zeigen, in dem eine
präoperative Darmvorbereitung mit lokal
wirksamen Antibiotika durchgeführt wird
[9, 14, 15, 16, 17]. Zudem ist inzwischen bekannt, dass das Unterlassen der präoperativen Darmvorbereitung bei der Rektumresektion – auch ohne Antibiotikaeinsatz
– zu einem Anstieg der Insuffizienzraten
führt [5]. Da dies über mehrere Jahre der
Evidenzlage entsprochen hat, könnte eine
stringente Evidenzorientierung zu einem
vorübergehenden Anstieg der Insuffi-
Onkologe 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00761-015-2936-y
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
S. Benz · M. Klinkhammer-Schalke
Verbessert die Zentrenbildung die klinische
Versorgungsqualität? 10 Jahre Darmkrebszentren
Zusammenfassung
Hintergrund. In Deutschland sind derzeit
257 Darmkrebszentren durch die Deutsche
Krebsgesellschaft zertifiziert, die 37,5% der
Patienten mit einem kolorektalen Karzinom
versorgen. Der Effekt dieser Zentrenbildung
ist bisher nur in Ansätzen untersucht. In der
vorliegenden Arbeit wird der Versuch unternommen, die aktuell verfügbaren Daten zu
dieser Frage zusammenzutragen.
Methode. Die Behandlungsergebnisse der
Darmkrebszentren werden jährlich in einem
Benchmarkingbericht publiziert. Diese Ergebnisse wurden mit den Daten aus den Krebsregistern verglichen, die zuletzt 2014 anlässlich
des deutschen Krebskongresses zusammengeführt und analysiert wurden.
Ergebnisse. Unterschiede zugunsten der
Darmkrebszentren fanden sich für die R0-Resektion und die Inanspruchnahme der neoadjuvanten Therapie beim Rektumkarzinom
sowie beim Kolonkarzinom hinsichtlich der
Anzahl der untersuchten Lymphknoten und
der Rate der adjuvanten Chemotherapie im
Stadium III. Psychosoziale Aspekte, das Problem des familiären Darmkrebses und die Stomatherapie scheinen ebenfalls mit höherer
Durchdringung in den Darmkrebszentren berücksichtigt zu werden. Darüber hinaus sind
die Darmkrebszentren Teil eines umfassenden Qualitätsmanagementprogramms auf
nationaler Ebene.
Schlussfolgerung. Mit den Darmkrebszentren ist ein System zur flächendeckenden,
strukturierten Behandlung des kolorektalen
Karzinoms entstanden, das zu einer verbesserten Leitlinienadhärenz führt. Es bleibt abzuwarten, ob sich dies in verbesserten Überlebensraten manifestieren wird.
Schlüsselwörter
Darmkrebszentrum · Darmkrebs ·
Kolorektales Karzinom · Leitlinien ·
Krebsregister
Does formation of centers improve quality of clinical
treatment? 10 years of colorectal cancer centers
Abstract
Background. During the last 10 years 257
colorectal cancer centers have been certified in Germany by the German Cancer Society. In these centers 37.5% of the all patients
with colorectal carcinoma are currently treated. Whether the outcome of patients treated
in certified centers is better than in non-certified institutions has not yet been intensively
studied. The aim of this review was to collate
the available data regarding this question.
Methods. Outcome data of the certified
cancer centers are published annually in a
benchmarking report of the German Cancer
Society. These data were compared with data derived from the last analysis of the German cancer registries performed in 2014 for
the 5th national oncology quality conference
in Berlin.
Results. More favorable results for the certified colorectal cancer centers could be demonstrated for the rate of R0 resections and
the use of neoadjuvant therapy in rectal
cancer. For colon cancer lymph node yields
zienzrate, gerade bei Darmkrebszentren,
geführt haben.
Ein weiterer Aspekt ist, dass die Mortalität weniger mit der Inzidenz der Kom-
were slightly higher and adjuvant chemotherapy in stage III was used more often in
the certified centers. In addition, psychosocial aspects, the problem of hereditary cancer and professional stoma care seem to play
a greater role in the centers. Furthermore,
the colorectal cancer centers participate in
a comprehensive quality management program at a national level.
Conclusion. With the advent of certified centers a nationwide system with a clear structure and transparent processes for the treatment of colorectal cancer has been established leading to an improvement in guideline adherence. Whether this translates into
better survival remains to be shown by future
investigations.
Keywords
Certified cancer centers · Intestinal cancer ·
Colorectal carcinoma · Guidelines · Cancer
registry
plikationen an sich, sondern mehr mit deren optimalem Management („failure to
rescue“) korreliert. Entscheidend hierfür
dürfte die infrastrukturelle Ausstattung
Der Onkologe 2015 | 3
Leitthema
1,0
0,9
0,8
R0
Kum. Überleben
0,7
K.A.
0,6
Rx
0,5
0,4
R1
0,3
0,2
R2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
Zeit nach Diagnose (Monate)
hinsichtlich der Intensivtherapie und der
ärztlichen Präsenz aller beteiligten Disziplinen sein [1]. Dies wird in den Anforderungen an die Darmkrebszentren jedoch nur mit nachgeordneter Priorität
berücksichtigt. Möglicherweise ist in diesem Punkt daher eine Neufokussierung
auf die Qualität und Struktur der Notfallund Intensivversorgung notwendig. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine
aktuelle Studie, die eine Verbindung zwischen der Personalausstattung und den
Behandlungsergebnissen von Intensivstationen herstellt. In dieser Studie stieg die
Mortalität auf den Intensivstationen um
das 3,5-Fache, wenn eine Pflegekraft mehr
als 2,5 Patienten versorgen musste [11].
In eine solche Neufokussierung passt
auch das 2015 neu eingeführte Peer-Review-Verfahren. Es handelt sich um ein
freiwilliges Angebot an Zentren mit
mehrfach auffälligen Qualitätskennzahlen (Mortalität und Anastomoseninsuffizienz), ihre Prozesse in einem einjährigen Coaching zu hinterfragen und zu verbessern. Diese Verfahren werden in Kooperation von der deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie der
Arbeitsgemeinschaft deutscher Darmkrebszentren (addz) getragen. Es richtet
sich naturgemäß nur an zertifizierte Zentren, da die entsprechenden Kennzahlendaten nicht zertifizierter Klinken, nicht
erhoben oder dem Auswahlgremium
nicht bekannt sind.
4 | Der Onkologe 2015
60
Abb. 3 9 Rektumkarzinom: Gesamtüberleben nach RStatus, n=52.182, alle p<0,001. Daten der
5. Onkologischen Qualitätskonferenz, Krebskongress, Berlin 2014
Die Absenkung der perioperativen
Morbidität ist ein wichtiger und entscheidender Prüfstein für die Effektivität der
Zertifizierung zum Darmkrebszentrum.
Um in diesem Punkt Fortschritte zu erzielen, sind neue wissenschaftliche Impulse,
die Fokussierung auf Abläufe im Komplikationsmanagement und eine standardisierte, risikoadjustierte Erfassung der entsprechenden Kennzahlen notwendig.
Chirurgische Onkologie
Die mediane R0-Resektionsrate beim
Rektumkarzinom ist seit 2009 konstant
bei über 95% über alle Zentren (Mittelwert 2013: 95,2%). Der Anteil guter und
moderater Präparate hat sich seit 2009
von 85,7% auf 94,1% deutlich verbessert.
In den Registerdaten (Zentren und Nichtzentren) ist dahingegen nur eine mediane R0-Rate von 91,6% dokumentiert [18],
wobei der Mittelwert noch deutlich darunter liegt (83,0%). Wie zu erwarten weisen die Überlebensraten der Gruppen mit
unterschiedlichen R-Klassifikationen erhebliche Unterschiede auf. Bemerkenswert ist aber insbesondere, dass die Gruppe der unbekannten R-Klassifikation, die
den größten Teil der Nicht-R0-Resektionen darstellt, eine um ca. 10% niedrigere
Fünfjahresüberlebensrate aufweist als Patienten mit dokumentierter R0-Resektion (. Abb. 3). Das bedeutet, dass selbst
wenn die geringere R0-Rate in den Registern gegenüber den Zentren auf ein Do-
kumentationsproblem zurückzuführen
wäre, der unbekannte R-Status trotzdem
mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet ist. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass in den Zentren die Qualität der mesorektalen Resektion systematisch erfasst wird und in den
Jahren seit 2009 deutlich angestiegen ist
(gute und moderate Qualität von 85,6%
auf 94,1%). Vergleichszahlen aus den Registern liegen dazu nur in geringem Umfang vor.
Für das Kolonkarzinom besteht für
im UICC-Stadium II ein gesicherter Zusammenhang zwischen der Anzahl der
der untersuchten Lymphknoten im OPPräparat und der Prognose [6]. Die Anzahl der entnommenen und untersuchten
Lymphknoten stellt daher einen wichtigen Qualitätsindikator in der Chirurgie
des kolorektalen Karzinoms dar. In den
Darmkrebszentren war die Anzahl der
Patienten mit einem kolorektalen Karzinom, bei denen 12 oder mehr Lymphknoten in den Präparaten untersucht wurden,
seit 2009 auf hohem Niveau nahezu konstant (2013 95,8%). Bei den Nichtzentren
lag dieser Wert bei 91,5%.
Diese Daten deuten darauf hin, dass
zumindest der Gesamtprozess aus Operation, pathologischer Aufarbeitung und
Dokumentation in den Zentren mit höherer Qualität abläuft als in nicht zertifizierten Kliniken. Einen Effekt auf das
langfristige onkologische Ergebnis lässt
sich vermuten, kann aber hieraus nicht direkt abgeleitet werden. Verlässliche Langzeitergebnisse der Darmkrebszentren
werden sicher erst nach flächendeckender Etablierung der Krebsregister in der
Zeit nach 2017 vorliegen. Ob sich bessere Ergebnisse für die Zentren wie in den
USA und Großbritannien darstellen lassen, muss sich dann zeigen [10, 12].
Interdisziplinarität und
Leitlinienadhärenz
Ein Kernelement eines jeden Darmkrebszentrums ist die interdisziplinäre Tumorkonferenz mit einem klar definierten Teilnehmerspektrum und einer vorgegebenen
Tagungsfrequenz. Es existieren keine Daten, mit welcher Durchdringung diese in
nichtzertifizierten Kliniken implementiert sind. Es darf jedoch davon ausgegan-
gen werden, dass diese deutlich geringer
ist. Die Effektivität dieser Konferenzen ist
inzwischen für mehrere Tumorentitäten
hinsichtlich einer höheren Adhärenz an
bestimmte Standards, aber auch hinsichtlich der Verbesserung der onkologischen
Langzeitergebnisse für mehrere Tumorentitäten belegt [13].
DDer größte Effekt wird im
Management des Stadium IV
und der perioperativen Therapie
des Rektumkarzinoms erzielt.
Im Vergleich der Daten der Zentren mit
den Krebsregistern lässt sich dieser Effekt
nachvollziehen. 2011 wurden in den Stadien II und III in den Zentren 80% vs.s
68,7% in Nichtzentren durch eine Radio- bzw. Radiochemotherapie vorbehandelt [18]. Für einen Vergleich der Häufigkeiten der Lebermetastasenchirurgie in
Zentren und Nichtzentren sind die Daten
nicht ausreichend valide, es fällt aber zumindest auf, dass in nahezu allen Zentren
die Vorgaben für primäre Lebermetastasenresektionen mit 15% (isolierte Lebermetastasen) selbst oder in Kooperation
mit anderen Klinken erfüllt werden. Ein
augenfälliger Unterschied besteht zudem
in der Rate der adjuvanten Chemotherapie im Stadium III des Kolonkarzinoms.
Diese erfolgt in den Zentren in 73,3% und
in Nichtzentren in 58,9% der Fälle. Der in
den Registerdaten dokumentierte Unterschied in der Fünfjahresüberlebensrate
beträgt nach Ausschluss der über 80-Jährigen und der postoperativen Letalität absolut 8,1% (67,2% vs. 75,3%, p<0,001).
Diese Daten sprechen mit großer Sicherheit dafür, dass die Leilinienadhärenz durch die Vorgaben des Erhebungsbogens und die Besprechung jedes Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz, in den Zentren höher ist als in Nichtzentren. Sollte diese bessere Leitlinienadhärenz nicht zu einer Verbesserung der
Ergebnisse führen, stellt sich mindestens
ebenso die Frage nach der Transferierbarkeit von Ergebnissen randomisierter Studien in die tägliche Praxis, wie nach der
Effektivität der Zentrenbildung.
Supportivbereich
Mit der Zertifizierung zum Darmkrebszentrum müssen eine Reihe von Maßnahmen und Prozessen implementiert sein,
die in ihrer Sinnhaftigkeit wenig kontrovers sind, sich aber schlecht in Ihrer Wirkung messen lassen. Dazu gehören das
Angebot einer sozialmedizinische Beratung und einer psychoonkologischen Betreuung. Letztere stieg in der Betreuungsfrequenz in den Zentren seit 2009 von
37,6% auf 59,0% an. Dazu dürfte die systematische Erfassung des Bedarfs bei den
Betroffenen, aber auch die zunehmende
Akzeptanz der betreuenden Ärzte beigetragen haben. Daten über die Betreuungsfrequenz außerhalb zertifizierter
Zentren gibt es nicht. Es bestehen jedoch
wenig Zweifel, dass diese kostenintensive
Maßnahme ohne die Vorgaben der Zertifizierung weit seltener zur Anwendung
kommt. Nicht ganz so deutlich mag dies bei der sozialmedizinischen Beratung
sein. Allerdings werden sich sicher viele
Kliniken unter dem zunehmenden Kostendruck auf die Weitervermittlung der
Patienten in Reha- oder Pflegeeinrichtungen beschränken und die eigentliche
sozialmedizinische Beratung eher einschränken.
Auch die verpflichtende Kooperation mit Palliativstationen, SAPV-Diensten und Hospizen sowie eine suffiziente
Schmerztherapie oder auch die Stomatherapie sind in ihrer Wirkung schwer zu
fassen. Trotzdem darf man einen Konsens voraussetzen, dass es sich hierbei um
Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung handelt. Da die Implementierung mit Aufwand (es sind sowohl
qualifizierte Schmerztherapeuten als auch
Palliativmediziner erforderlich) und ggf.
mit kontinuierlichem Ressourcenkonsum
verbunden ist, darf auch hier die Umsetzung in nichtzertifizierten Einrichtungen
infrage gestellt werden.
Einen ebenfalls unzweifelhaft positiven Effekt hat die Zertifizierung für Maßnahmen, die leicht vergessen werden, da
sie keine unmittelbaren Konsequenzen
für den Patienten zu scheinen haben. Dazu gehört insbesondere die Expressionsbestimmung für die Mismatchrepair-Gene bei Verdacht auf ein Lynch-Syndrom
und die dann ggf. erforderliche geneti-
sche Beratung. Auch die präoperative
Anzeichnung der Stomaposition gehört
in diese Kategorie.
Studien
Die Teilnahme an klinischen Studie sowie die Vorhaltung einer entsprechenden
Infrastruktur sind für alle zertifizierten
Zentren verpflichtend. Seit 2009 stieg die
Anzahl der für Studien rekrutierten Patienten in den Darmkrebszentren auf zuletzt 15,3% der Primärfälle an. Dies hat
dazu geführt, dass gerade deutsche Studien zum kolorektalen Karzinom rascher
rekrutiert haben als in der Vergangenheit.
Beispiele hierfür sind die HASTA-Studie
und die Erlanger Rektum-Studie (CAO/
ARO/AIO-04) sowie die PETACC6-Studie. Auch für die „Resektatstudie“ des Autors, in der das Konzept der „complete mesocolic excision“ (CME) überprüft wird,
konnten innerhalb von 3 Jahren über 1000
Patienten aus 39 Zentren rekrutiert werden. Konkrete Zahlen darüber, welcher
Anteil der Rekrutierung auf die Vorgaben
der Darmkrebszentren zurückgehen, gibt
es allerdings nicht und sind auch sicher
nur sehr schwierig zu erheben.
Trotzdem ist die Einbeziehung von
über 200 nichtuniversitären Zentren in
die Studienlandschaft durch die Vorgaben
der Zertifizierung zweifellos eine Verbesserung, die ohne die Darmkrebszentren
wohl kaum erreicht worden wäre. Im Moment wird intensiv an einer weiteren Verbesserung der Situation durch die Implementierung einer Positivliste (Studybox)
für geeignete qualifizierte Studien durch
die Deutsche Krebsgesellschaft und Onkozert unter dem Bundesministerium für
Gesundheit gearbeitet. Damit entsteht eine Infrastruktur, die es zunächst den Zentren ermöglicht, geeignete Studien zu finden und damit ihren Verpflichtungen
nachzukommen. Darüber hinaus wird
aber auch eine Voraussetzung geschaffen,
besonders dringliche Studienprojekte zu
priorisieren und koordiniert abzuarbeiten. Dazu wäre allerdings eine noch weit
intensivere Interaktion zwischen Studienanbietern und den Darmkrebszentren
notwendig.
Eine weitere Option, die für die Darmkrebszentren besonders interessant ist,
sind prospektive registerbasierte StudiDer Onkologe 2015 | 5
Leitthema
en. Dabei würden die Krebsregister mit
dem ADT/GEKID-Datensatz (inklusive des Zusatzmoduls „kolorektales Karzinom“) die Basisdokumentation einer Studie gewährleisten, sodass die Charakterisierung der Diagnostik und Therapie sowie die Kurzeitergebnisse, Komplikationen und das Langzeitüberleben bereits
erfasst sind. Für die spezifische Fragestellung der Studie müssten nur wenige zusätzliche Daten in einem „Huckepacksystem“ erfasst werden. Eine große kardiologische Studie mit diesem Design wurde 2014 im New England Journal of Medicine publiziert und hat nach Angaben der
Autoren nur etwa 10% des Aufwands einer konventionelle randomisierten Studie
verursacht.
In ähnlicher Weise könnten die Darmkrebszentren zur frühzeitigen Evaluation
neuer OP-Techniken beitragen, wie die
derzeit sich rasch verbreitende transanale
TME (TA-TME) sowie die NOTES- oder
Single-Port-Techniken. Dabei müsste lediglich noch vor Einführung einer neuen
OPS ein vorläufiger Code definiert werden, der den Registern zuverlässig mitgeteilt wird. Die Erfassung könnte den Zentren über die Krebsgesellschaft und die
Arbeitsgemeinschaft deutscher addz kommuniziert und die Vollständigkeit der Erfassung in den Audits überprüft werden.
Der zusätzliche Aufwand hierfür wäre minimal. Zusätzliche Register, wie sie vielerorts mit großem Aufwand betrieben werden, wären damit nicht mehr notwendig.
Ein erster entsprechender Versuch wurde
gerade im Vorstand der ADT für die TATME initiiert.
Diskussion
Bei der Diskussion um die Sinnhaftigkeit
der zertifizierten Zentren werden immer
wieder randomisierte Daten zu Klärung
dieser Frage gefordert. Bei näherer Betrachtung erweist sich diese Forderung
allerdings als unrealistisch bzw. als methodisch nicht kontrollierbar. Dies liegt
zum einen daran, dass mit dem Erhalt
des Zertifikats nicht ein definiertes endgültiges Qualitätsniveau erreicht ist, sondern lediglich der Einstieg in ein Qualitätsmanagementsystem, in dem die Adhärenz an die S3-Leitlinien sicher gestellt
und dokumentiert wird. Ob diese wirk-
6 | Der Onkologe 2015
sam sind, sollte bereits vor ihrer Implementierung in die Leitlinien geprüft worden sein. Dass es dabei bei jeder einzelnen Maßnahme große wissenschaftliche
Unschärfen gibt, die zu einem nur schwer
vorhersagbaren Effekt bei Anwendung in
der Fläche führen, ist selbstredend. Dazu kommt, dass die Patientenkollektive in
den einzelnen Zentren und Regionen sehr
unterschiedlich sein können und die Zentren hinsichtlich beider Parameter nicht
gleichmäßig verteilt sind.
»
Die potenzielle
Kontrollgruppe ist noch
schwerer zu charakterisieren
bzw. zu kontrollieren
Aus wissenschaftlicher Sicht ist aber die
potenzielle Kontrollgruppe noch schwerer
zu charakterisieren bzw. zu kontrollieren.
Dies liegt im Wesentlichen an dem „Bystander-Effekt“ der Zentrenbildung. Das
bedeutet, dass Standards, die für die Zentren formuliert wurden, sich auf Nichtzentren übertragen haben. So gibt es inzwischen viele Kliniken, in denen Tumorkonferenzen, wenn auch möglicherweise weniger standardisiert, etabliert
sind. Auch für die Orientierung an Leitlinien dürfte die Diskussion um die Zentren und das im Zusammenhang mit den
Zentren stehende Leitlinienprogramm
einen erheblichen Effekt für nicht zertifizierten Einrichtungen gehabt haben. Vor
der Einführung der Zentren war es die
Regel, dass die Therapiestrategie für einen Patienten wesentlich davon abhing,
ob er in der Chirurgie oder Gastroenterologie – und dort von welchem Oberarzt – aufgenommen wurde. Wenn dies
heute (hoffentlich) auch in nichtzertifizierten Einrichtungen nicht mehr so ist,
ist dies trotzdem zu einem wesentlichen
Teil auf die Aktivitäten im Zusammenhang mit der Zentrenbildung zurückzuführen. Dieses an sich begrüßenswerte
Phänomen verwischt aber den messbaren
Effekt der ursprünglichen Initiative. Zudem sind in den letzten 10 Jahren ca.10%
der meist kleinen Kliniken geschlossen
worden, was zu einer weiteren Instabilität der potenziellen Kontrollgruppe für eine randomisierte Evaluation der Zertifizierung führt.
Für die Frage nach der prinzipiellen
Sinnhaftigkeit der Zentren erscheint eine
randomisierte Studie nach den oben gemachten Darlegungen auch nicht mehr
zwingend notwendig zu sein. Es steht unseres Erachtens außer Zweifel, dass die
Strukturierung der Versorgung des kolorektalen Karzinoms mithilfe von Mindestmengen, Leilinienadhärenz, Berücksichtigung von psychosozialen Aspekten und
Vorsorgeaspekten sowie die Einbindung
in einen Qualitätsmanagementzyklus auf
nationaler Ebene notwendig und sinnvoll
sind. Viel wichtiger und schwieriger erscheint die Frage nach der Effektivität einzelner Maßnahmen und der Vorgaben für
die Zentren. Dieses Problem ist besonders
für die stagnierenden Ergebnisse der perioperativen Morbidiät virulent. Hier bedarf es dringend neuer wissenschaftlicher
Ansätze und entsprechender Studien.
Zum anderen bedarf es neuer Ansätze in
der Versorgungsforschung, um die Effekte
von Interventionen in der Versorgungsstruktur zu evaluieren. Wie auch im Qualitätsmanagement auf kleiner Ebene sollte
dabei das Konzept zur Evaluation vor der
Implementierung einer Intervention erarbeitet werden. Mit der flächendeckenden
Einführung der klinischen Krebsregister
werden hierfür jetzt die entscheidenden
Voraussetzungen geschaffen werden.
»
Negative Effekte
bleiben nicht aus
Bei einer so tiefgreifenden Neuausrichtung
der onkologischen Versorgung wie der
Zentrenbildung bleiben negative Effekte
nicht aus. Diese betreffen sowohl Zentren als auch nicht Zentren. Für die Zentren ist die Kostensituation von höchster
Relevanz. Nach einer Schätzung der Arbeitsgemeinschaft deutscher Darmkrebszentren e. V. betragen die Gesamtkosten
eines Darmkrebszentrums ca. 180.000 €
pro Jahr und erhöhen die Fallkosten damit um ca.10%. Dieser Betrag wird nach
den bisherigen Erfahrungen nicht durch
eine steigende Fallzahl kompensiert. Es
besteht daher ein erheblicher Wettbewerbsnachteil, der von den Geschäftsführungen der Kliniken sicher nicht auf lange
Sicht toleriert werden wird und der auch
nicht im Sinne einer qualitätsorientierten
Versorgung sein kann. Ein weiterer potenzieller Nachteil sind mögliche Fehlanreize
durch die Vorgaben für die Zentren, insbesondere der Mindestmengen. Da Mindestmengenregelungen aber auch in anderen Indikationsbereichen bestehen und
weiter ausgeweitet werden sollen, stellt
dies kein spezifisches Problem der Darmkrebszentren dar, und bedarf einer umfassenderen Betrachtung. Die negativen
Auswirkungen der Zentrenbildung auf
die Nichtzentren bestehen hauptsächlich
in einem Verlust eines wichtigen Teils des
Behandlungsspektrums.
»
In der Viszeralchirurgie
wird ein Alles-oder-NichtsEffekt auftreten
Dies betrifft in am gravierendsten die
Viszeralchirurgie, da hier ein Alles-oderNichts-Effekt auftreten wird. Dabei muss
davon ausgegangen werden, dass bei Wegfall der operativen Behandlung des kolorektalen Karzinoms die kritische Masse
für eine vollwertige viszeralchirurgische
Abteilung derzeitigen Zuschnitts unterschritten ist. Folglich ergeben sich erhebliche Implikationen für die Struktur
kleinerer Klinken und die Notfallversorgung in ländlichen Gebieten. Es wird eine der wichtigsten Aufgaben der Gesundheitsstrukturpolitik, aber auch der betroffenen Fachgesellschaften sein, hierfür Lösungen zu erarbeiten. Wesentliche Aspekte dabei sind standortübergreifende Abteilungen und Weiterbildungskonzepte, Zertifikate für benigne viszeralchirurgische Indikationen (z. B. Proktologie) als Profilierungsoption, eine Verbesserung der telemedizinischen Möglichkeiten und nicht zuletzt eine Optimierung der Transport- bzw. Versorgungslogistik für Notfallpatienten.
Die im Titel gestellte Frage kann
schlussfolgernd mit einem eindeutigen
„Ja“ beantwortet werden. 10 Jahre nach
er Einführung der Darmkrebszentren hat
sich ein nahezu flächendeckendes System
entwickelt, indem Patienten mit einem
kolorektalen Karzinom strukturiert und
verlässlich in einem multidiziplinären,
intergrativen Ansatz und unter transparenten, kontrollierten Bedingungen behandelt werden. Die Herausforderung für
die nächsten Jahre wird aber sein, dieses
System noch effektiver zu nutzen, um die
Behandlungsergebnisse spürbar zu verbessern.
Fazit für die Praxis
FDarmkrebszentren sind Teil eines umfassenden multidiziplinären Qualitätsmanagementprogramms auf nationaler Ebene, das das Leilinienprogramm und die Krebsregister einschließt.
FEs gibt deutliche Hinweise auf eine
bessere Leitlinienumsetzung in den
zertifizierten Darmkrebszentren und
eine umfassendere Berücksichtigung
von psychosozialen Aspekten.
FUnterschiede in den Überlebensraten
sind noch nicht darstellbar.
FKliniken mit ausreichender Fallzahl
sollten die Zertifizierung zum Darmkrebszentrum anstreben.
FLösungen für die strukturellen Auswirkungen der Zentralisierung, insbesondere im ländlichen Bereich, müssen durch die Gesundheitspolitik und
die Fachgesellschaften erarbeitet
werden.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. S. Benz
Klinik für Allgemein-, Viszeralund Kinderchirurgie, Klinikum
Böblingen-Sindelfingen
Bunsentr. 120,
71032 Böblingen
s.benz@
klinikverbund-suedwest.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. S. Benz ist Vorsitzender der
Arbeitsgemeinschaft deutscher DKG-zertifizierter
Darmkrebszentren (addz) e. V. M. Klinkhammer-Schalke gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Der Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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