Anamnese und Einverständniserklärung für KONTRASTMITTELGABE bei Röntgen- und CT-Untersuchungen Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Im Rahmen der für sie vorgesehenen Untersuchung ist eine Verabreichung von Kontrastmittel geplant. Dabei wird ihnen eine Flüssigkeit in die Vene injiziert, die den Kontrast der Organe im Körper verstärkt und eventuelle krankhafte Veränderungen besser sichtbar macht. In einem sehr geringen Prozentsatz treten bei Verabreichung dieser Medikamente Unverträglichkeitserscheinungen auf, die durch das in den Substanzen enthaltene Jod oder auch durch darin enthaltene Eiweißkörper ausgelöst werden. Völlig normal ist ein Wärmegefühl während der Injektion, auch ein bitterer Geschmack auf der Zunge ist normal. Darüber hinaus sind aber auch Beschwerden durch ein leichtes Absinken des Blutdruckes oder eine geringgradige Übelkeit möglich. In außerordentlich seltenen Fällen sind auch Krämpfe, Atemnot oder Aussetzen des Herzschlages beobachtet worden. Ebenfalls selten wurden Hautausschläge beobachtet. Die wissenschaftliche Literatur gibt die Häufigkeit von Todesfällen in Zusammenhang mit Kontrastmittelverabreichungen mit ca. 1:50.000 an. Damit gehören Röntgenkontrastmittel zu den sichersten Medikamenten. Aufgrund der Gesetzeslage sind wir verpflichtet, sie über alle denkbar möglichen Komplikationen einer Kontrastmittelanwendung aufzuklären und haben dies hiermit getan. Wir können sie gleichzeitig beruhigen, dass schwere Komplikationen außerordentlich selten auftreten und das Risiko damit letztlich vernachlässigbar klein ist und vom erzielten Nutzen bei weitem aufgewogen wird. Außerdem verwenden wir ausschließlich die für den jeweiligen Untersuchungszweck besten und verträglichsten Kontrastmittel ohne Rücksicht auf die damit verbundenden Mehrkosten. Sollten dennoch Nebenwirkungen auftreten, steht ärztliche Hilfe sofort zur Verfügüng. Zur besseren Abschätzung eines in ihrem speziellen Fall möglicherweise bestehenden Risikos bitten wir sie, folgende Fragen durch Ankreuzen der entsprechenden Kästchen zu beantworten: 1. Wurde bei ihnen eine der nachstehend aufgeführten Untersuchungen schon einmal durchgeführt? Nierenröntgen Kontrastmitteldarstellung der Gallengänge Venenröntgen (Phlebographie) Angiographie (Gefäßröntgen) Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein Wenn JA, beantworten sie folgende Fragen: Sind im Zuge der Kontrastmittelverabreichung Unverträglichkeitserscheinungen aufgetreten? Übelkeit Asthmaanfall Atemnot Schüttelfrost Erbrechen Hautausschlag Bewusstlosigkeit Krampfanfälle ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein 2. Besteht bei ihnen: Ein Paraproteinurie Myelom (Plasmozytom)? Eine eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin über1,5) Eine Erkrankung des Herzens? Tragen sie einen Herzschrittmacher oder Defibrilator? Eine Zuckerkrankheit (Diabetes)? Wenn ja, welches Medikament? ja ja ja ja nein nein nein nein ja nein Ein Schilddrüsenleiden? ja nein Hypothyreose behandelt unbehandelt vor Radiojodtherapie Hyperthyreose behandelt unbehandelt vor Radiojodtherapie Autonomes Adenom behandelt unbehandelt vor Radiojodtherapie Morbus Basedow behandelt unbehandelt vor Radiojodtherapie Schilddrüsen-Karzinom behandelt unbehandelt vor Radiojodtherapie Ist wegen des Schilddrüsenleidens die Aufnahme ja Nein größerer Mengen Jod verboten worden? Nehmen sie derzeit Medikamente zur Reduktion der ja Nein Schilddrüsenfunktion ein? Favistan Thyrex Carbimazol Eurthyrox Irenat Prothiucil Sonstige: Thyreogutt Wann ist bei ihnen die nächste Schilddrüsenuntersuchung angesagt? Mit meiner Unterschrift bestätige ich, den Text dieses Formulars verstanden, die meine Person betreffenden Angaben nach bestem Wissen ausgefüllt zu haben und erkläre hiermit mein Einverständnis zur Verabreichung eines Kontrastmittels. Datum: Uhrzeit: Unterschrift des Patienten bzw. des gesetzlichen Vertreters
© Copyright 2024 ExpyDoc
