Vorsorgevollmacht 38 Ich, ……………………………………….. …………………………………….. (Name) (Vorname) (Vollmachtgeber/in) Geburtsdatum: ……………………………………….. Geburtsort: ……………………………………….. Adresse: ……………………………………….. ……………………………………….. Telefon: ……………………………………….. Telefax: ……………………………………….. erteile hiermit Vollmacht an Herrn / Frau ……………………………………….. (Name) …………………………………….. (Vorname) (bevollmächtigte Person) Geburtsdatum: ……………………………………….. Geburtsort: ……………………………………….. Adresse: ……………………………………….. ……………………………………….. Telefon: ……………………………………….. Telefax: ……………………………………….. Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach Ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht ist nur wirksam, so lange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann. 39 …………………………………. …………………………….......………………………………….. Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers 40 1. Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit 1. Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit •1. Gesundheitssorge/Pfl Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über egebedürftigkeit • alle Sie darf in allen einer Angelegenheiten über Einzelheiten ambulanten der oderGesundheitssorge (teil-)stationären entscheiden, Pflege. Sie ist ebenso befugt, meialle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pfl ege. Sie ist befugt, meiin einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen: • nen Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über nen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen. alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, mei• Sie insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung nendarf in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen:des Gesundheits• zustandes, Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung Gesundheitsin Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe einwilligen,des auch wenn diese zustandes, in Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe einwilligen, auch wenn diese Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich schwerendes oder länger dau• mit Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zureinen Untersuchung Gesundheitsmit Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schadenund erleiden könnte (§ 1904 Abs. 1 BGB): zustandes, in Heilbehandlungen ärztliche Eingriffe einwilligen, auch wenn diese ernden gesundheitlichen Schaden erleiden oder könnte 1904schweren Abs. 1 BGB). mit Lebensgefahr verbunden sein könnten ich(§ einen oder länger dau• Sie darf insbesondere ihre Einwilligung in jegliche Maßnahmen zur Untersuchung des ernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§ 1904 Abs. 1 BGB): • Sie darf insbesondere ihre Einwilligung in jegliche Maßnahmen zur Untersuchung Gesundheitszustands, in Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe verweigern oder des wiGesundheitszustands, in Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe verweigern oder wiauch wenn die der Maßnahme für mich mit Lebensgefahr • derrufen, Sie darf insbesondere ihreNichtvornahme Einwilligung in jegliche Maßnahmen zur Untersuchung des derrufen, auch die Nichtvornahme der für mich mitdauernden Lebensgefahr verbunden sein wenn könnte ich dadurch einen schwerenEingriffe oder länger Gesundheitszustands, inoder Heilbehandlungen undMaßnahme ärztliche verweigern oder gewiverbunden sein könnte oder ich dadurch einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§1904 Abs. 2 BGB). Sie darf somit auch die derrufen, auch wenn die Nichtvornahme der Maßnahme für mich mit Lebensgefahr sundheitlichen Schaden erleiden könnte (§1904 Abs. 2 BGB). Sie darf somit auch die Einwilligung zumkönnte Unterlassen oderdadurch Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen: verbunden sein oder ich einen schweren oder länger dauernden geEinwilligung zum Unterlassen oderkönnte Beenden lebensverlängernder erteilen. sundheitlichen Schaden erleiden (§1904 Abs. 2 BGB). SieMaßnahmen darf somit auch die • Sie darf Krankenunterlagen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich Einwilligung zum Unterlasseneinsehen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen: • entbinde Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren HerausgabePersonal an Drittegegenüber bewilligen.meiIch alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meibevollmächtigten Vertrauensperson derHerausgabe Schweigepflan icht: • ner Sie darf Krankenunterlagen einsehen undvon deren Dritte bewilligen. Ich ner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepfl icht. entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber mei• Sie über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 Abs. ner darf bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht: • Sie darfund über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 1 BGB) über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente Abs. 1 BGB), über ärztliche Zwangsmaßnahmen im Rahmen der Unterbringung (§1906 in über einemmeine HeimUnterbringung oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. (§ 4 BGB) ent• u. Sieä.) darf mit freiheitsentziehender Wirkung 1906 Abs. Abs. 3 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente scheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist: 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 4 BGB) BGB) ententscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. scheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist: ja ja nein nein ja nein ja ja nein nein ja nein ja ja nein nein ja nein ja ja nein nein ja nein ja nein ja ja nein nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein • • • 2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten • Aufenthalt Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag 2. und Wohnungsangelegenheiten über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen. • Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen • Haushalt Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen. auflösen. nach dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz • Sie darf einen Vertrag neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen.(Vertrag über die Überlassung von Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals: Heimvertrag) abschließen • Sie darf einen Vertrag nachund demkündigen. Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (Vertrag über • die Überlassung von Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals: Heimvertrag) abschließen und kündigen. • • 41 • 42 ja nein ja ja nein nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja ja nein nein ja nein • Zahlungen und Wertgegenstände annehmen ja nein • Verbindlichkeiten eingehen ja nein 3. Behörden • • Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. 4. Vermögenssorge •• Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, • namentlich 4. Vermögenssorge • über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen • Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsge•schäfte Zahlungen und Ausland Wertgegenstände annehmen im In- und vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, • Verbindlichkeiten eingehen namentlich • über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen • Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis) ja nein Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können: • Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis) ja nein Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können: Hinweis: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten können Sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen (Muster im Anhang). Dabei sollten Sie die Unterschrift aber grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse leisten. Noch besser ist es, die Bank/Sparkasse aufzusuchen und dort alle Fragen zu besprechen. 43 Hinweis: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten können Sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen (Muster im Anhang). Dabei sollten Sie die Unterschrift aber grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse leisten. Noch besser ist es, die Bank/Sparkasse aufzusuchen und dort alle Fragen zu besprechen. Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. 5. Post und Fernmeldeverkehr 44 •5. Vertretung Sie darf für Gericht mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den 6. vor Post unddie Fernmeldeverkehr Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. • Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen allerüber Art vordie für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie den nehmen. Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. 6. Vertretung vor Gericht 7. Untervollmacht •6. Vertretung Sie darf mich gegenüber vor Gericht Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. • Sie darf in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht erteilen. • Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. 7. Untervollmacht 8. Betreuungsverfügung Sie darf in dieser einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht •7. Untervollmacht Falls trotz Vollmacht eine gesetzliche Vertretungerteilen. („rechtliche Betreuung“) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu • Betreuungsverfügung Siebestellen. darf in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht erteilen. 8. • Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung („rechtliche Betreuung“) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuerin 8. Betreuungsverfügung oder Betreuer zu bestellen. • Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung („rechtliche Betreuung“) erforderlichüber seinden sollte, ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer 9. Geltung Todbitte hinaus zu bestellen. • Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus. ja nein ja ja ja nein nein nein ja ja ja nein nein nein ja nein ja ja nein nein ja nein ja ja nein nein ja nein 10. Weitere Regelungen 9. Geltung über den Tod hinaus • Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus. 10. Weitere Regelungen 45 …………………………………. ……………………………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers …………………………………. ……………………………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtnehmerin/des Vollmachtnehmers …………………………………. ……………………………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers …………………………………. ……………………………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift der Vollmachtnehmerin/des Vollmachtnehmers
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