Dr. Bruno Spindler - Dr. E. Spindler — Dr. U.Kümmerle www.Zahnarzt-spindler.de Ästhetische Zahnheilkunde, Implantologie, Parodontologie, Kieferorthopädie & Naturheilkunde Industriestr. 2-4 77728 Oppenau Tel. 07804-910900 Fax 910901 Liebe Patientin, lieber Patient! Wir freuen uns, Sie in unseren Praxisräumen begrüßen zu dürfen. Ein strahlendes Lächeln und Ihr dauerhaftes körperliches Wohlbefinden sind unser Ziel. Um noch besser auf Ihre Wünsche eingehen zu können, bitten wir Sie, uns den Grund Ihres Kommens zu nennen: 1. Schmerzen Zahnschmerzen Kiefergelenks- oder Muskelbeschwerden Entzündung am Zahnfleisch oder der Schleimhaut empfindliche Zahnhälse; das Zahnfleisch ist zurückgegangen die „Dritten“ halten nicht mehr oder drücken Sie haben einen unangenehmen Geschmack im Mund versch. Beschwerden im Kopfbereich mit unbekannter Ursache ja ja ja ja ja ja ja - nein - nein - nein - nein - nein - nein - nein 2. Allgemeine Kontrolle der Mundgesundheit ja - nein ja - nein ja - nein ja - nein O Mehr Sicherheit durch fest verwurzelten Zahnersatz (Implantate) ja - nein O Das ästhetische Aufhellen der Zähne durch Bleaching ja - nein ja - nein ja - nein ja - nein ja - nein Interessieren Sie sich für unser Programm der Mundgesundheit? O Unser Prophylaxeprogramm: Wie verliere ich keinen Zahn mehr? - denn nur ein kranker Zahn geht verloren. O Unser Parodontoseprogramm: Regeneration des Zahnbettes, Wiederaufbau des Zahnhalteapparates endlich Schluß mit dem Zahnfleischbluten.... O Möchten Sie über Mundhygiene-Hilfsmittel beraten werden? welches ist die optimale Zahnbürste oder Zahnpasta, was kann ich gegen Mundgeruch tun? O Eine Füllung und keiner merkt es legen Sie Wert auf zahnfarbene, amalgamfreie Füllungsmaterialien? O Gerade Zähne gerade jetzt durch kieferorthopädische Maßnahmen, auch beim Erwachsenen, um Zahnfehlstellungen auszugleichen O Schmerzen und Knacken im Kiefergelenk hier helfen funktionsanalytische Maßnahmen O Legen Sie Wert auf naturheilkundliche Behandlungsverfahren ? Akupunktur, Magnetresonanz, Homöopathie, Bachblüten- oder Laser-/ ReizstromBehandlungen helfen Ihnen ganz ohne Nebenwirkungen. Um für Sie die richtige individuelle Therapie zu finden, sind weiterhin einige allgemeine Gesundheitsfragen, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen und selbstverständlich streng vertraulich behandelt werden, von Interesse: Risiko-Anamnese Wurden Sie in letzter Zeit ärztlich behandelt? Warum? Sind Sie Risikopatient? Haben oder hatten Sie Hepatitis (Gelbsucht)? Sind Sie HIV positiv Ja Nein Ja Herzerkrankung: Herzinnenhautentzündung Herzklappenfehler künstliche Herzklappen Herzinfarkt wann: Herzschrittmacher Stoffwechselstörungen: Diabetes/Zucker Schilddrüsenerkrankung Haben Sie ein Nierenleiden ist Ihre Leber angegriffen Kreislauferkrankungen: zu hoher Blutdruck zu niedriger Blutdruck Ihr aktueller Wert: Allergien: Hatten Sie je Reaktionen auf Spritzen? Haben Sie Asthma? Heuschnupfen? Haben Sie eine Penizillinallergie? Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht? Bluterkrankungen: Blutarmut Blutungsneigung Wird Ihr Blut verdünnt? z.B. Marcumar, ASS Hatten Sie schon einmal einen zahnärztl. Notfall während einer Behandlung? Wieviele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Hatten Sie jemals: eine Kieferhöhlenentzündung Rheuma Verdauungsstörungen Augeninnendruckerhöhung hormonelle Störung Nur für Patientinnnen: Besteht z.Zt. eine Schwangerschaft? in welcher Woche/Monat? Welche Medikamente nehmen Sie ein? Präparat Wieviele Tabletten – wann? 1. 2. 3. 4. Haben Sie sonstige Erkrankungen, die noch nicht genannt wurden? Was Wird behandelt bei Dr. 1. 2. Wer ist Ihr Hausarzt: (unbedingt eintragen!) / Telefonnummer Nein Wünschen Sie die Behandlung grundsätzlich mit örtlicher Betäubung ja - nein Wie oder durch wen wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? Wie sind Sie versichert: ich bin gesetzlich krankenversichert ich habe eine Zusatzversicherung abgeschlossen ich bin als gesetzlich Krankenversicherter freiwillig privat zusatzversichert und wünsche Behandlung und Liquidation nach der Gebührenordnung für Zahnärzte ich bin privat krankenversichert ich bin beihilfeberechtigt ich habe bei der Krankenkasse „Kostenerstattung“ gewählt und möchte nach der Gebührenordnung für Zahnärzte behandelt werden. Möchten Sie von uns an die regelmäßige Kontrolle Ihrer Mundgesundheit erinnert werden - auch um den Vorschriften der gesetzlichen Krankenkassen (BonusheftRegelung) Genüge zu tun? (Recall-System) ja - nein Vielen Dank für das aufmerksame Ausfüllen dieses Papiers. Es soll dazu beitragen, Sie besser zu beraten. Ach ja! Seien Sie bitte nicht böse, wenn einmal Wartezeiten auftreten sollten. Diese sind manchmal deshalb unvermeidlich, weil auch Schmerzpatienten behandelt werden wollen, denn .... auch Sie selbst könnten einmal einer sein. Mit freundlichen Grüßen, Ihr Praxisteam Auf der nächsten Seite finden Sie ein Formular, das Sie bitte ebenfalls vollständig ausfüllen und unterschreiben sollten. Es bietet Ihnen u.a. eine kostenlose Teilzahlungsmöglichkeit für erbrachte Leistungen und ermöglicht uns eine reibungslose Abwicklung des gesamten Zahlungsverkehres. Sollten Sie mit einer Abtretung der Forderungen an ein Abrechnungszentrum nicht einverstanden sein, sprechen Sie uns bitte an. Einverständniserklärung Ich erkläre mich ausdrücklich einverstanden mit der • Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung jeweils erforderlichen Informationen, insebesondere von Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Befunde, Behandlungsdaten und –verläufe) an das DZR Zahnärztliche Rechenzentrum Dr. Güldener GmbH. • Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen an das DZR. • Weiterabtretung der Forderungen durch das DZR an die refinanzierende Bank. Die Zustimmung gilt auch für zukünftige Behandlungen. Ich wurde darüber aufgeklärt, daß das DZR die Leistungen der Praxis Dres. Spindler & Koll. mir gegenüber im eigenen Namen in Rechung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, kann der Zahnarzt in einer etwaigen Auseinandersetzung als Zeuge gehört werden. Ich entbinde meinen Zahnarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht, soweit dies für die Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist. Eine Mehrfertigung dieser Erklärung habe ich erhalten. oft sind die Angaben auf den Versichertenkarten veraltet, bitte tragen Sie Ihre aktuellen Daten ein: Patient (Name. Vorname) geb. Versicherter (Name, Vorname) Ehegatte Mutter/Vater geb. Straße Nr. Wohnort Tel.-Nr. Krankenkasse Handy-Nr. Ihr Beruf eMail wo arbeiten Sie Tel.-Nr. Bitte bestätigen Sie die von Ihnen gemachten Angaben mit Ihrer Unterschrift und dem heutigen Datum: Oppenau, den ___________________________________ Achtung nicht ausfüllen! - Nur für den internen Gebrauch Job Name,Unterschrift Heute neuer Termin Unterschrift Beratung in Zahn-Shine zum Thema: Interdentalhygiene Parodontose Bleeching Candida Aufklärung über: Füllungen: kein AG – Mehrkosten Cerec-Gold-Teilkrone VMK-Galvano-Krone VMK-Inceram-Vollkrone Teilzahlung ZR Prophylaxe: Prophylaxe Brief ausdrucken Prophylaxe-Kostenvereinbarung ausdrucken Termin für Prophylaxe-Sitzung ausmachen neuer Termin ausmachen für KFO-Besprechung KFO-Planungstermin (Modelle, FRS etc.) Magnetresonanz Akupunktur Materialaustestung Formulare aushändigen: Zahnshine Produkt-Highlights Implantat-System Emdo-Gain Wählen Sie für sich die beste Lösung Ratgegeber für gesundes Zahnfleisch Galvano-Info Wieland: Für natürlich schöne Zähne Magnetfeldtherapie Ohrakupunktur Prinzip der Homöopathie Ganzheitliche KFO Videos gemacht von Bild in Pat-Kartei übertragen von: OPG gescannt von Recall eingetragen in Pat-Stammdaten Bonushelft nachgefragt - aktualisiert Laborkiste anlegen 4 Mon [ ] - 6 Mon [ ] ja [ ] - nein [ ] angelegt von: Verantwortlich für Ablage/Archivierung: (Assistenz bei Erstuntersuchung) _______________________
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