Ministerium der Deutschsprachigen Gemeinschaft Belgiens
Abteilung Kulturelle Angelegenheiten
Ihr Ansprechpartner: Roland Limbourg
Tel. +32(0)87/596 329, E-Mail: [email protected]
Gospertstraße 1, 4700 Eupen
2007/9
Nachstehendes Formular ist vom Antragsteller auszufüllen und innerhalb von drei
Monaten nach Beendigung der Veranstaltung an o.e. Adresse zurückzusenden.
1. Antragsteller
Name des Vereins / der Organisation:........................................................................
Veranstaltung:........................................................................................................
Die nachfolgend angegebenen Unterzeichner erklären hiermit am ……............................
anlässlich der o.e. Veranstaltung in …………………...........................................................
eine Entfernung von jeweils............km (Hin- und Rückfahrt einbegriffen) in ihren
Privatfahrzeugen hinterlegt zu haben.
Von den Fahrern auszufüllen:
1. Fahrer
2. Fahrer
3. Fahrer
4. Fahrer
Name:
Adresse:
Unterschrift:
Ort, Datum:
N.B.: Der Zuschuss wird dem Verein bzw. der Organisation ausbezahlt.
1/1

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