Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH, Georgiring 3, 04103 Leipzig, Gläubigeridentifikationsnr.: DE05LVB00000019764 Bestellung /Änderung eines LVB-ABO Senior / Senior Partner gültig im Tarifgebiet des Mitteldeutschen Verkehrsverbund (MDV) Antrag bitte in Blockschrift ausfüllen. Personendaten/Änderung der Personendaten des ABO Senior / Vertragspartners* Herr Frau Name Bearbeitung durch Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH ABO-Vertragsnummer/ Mandatsreferenz: Vorname Telefon: Anschrift PLZ, Ort (freiwillige Angabe) Anschrift Straße, Nr. Geburtsdatum Tarifzonen-Nummer des Wohnortes: E-Mail Chipkarten-Nummer: ABO Senior Personendaten/Änderung der Personendaten des ABO Senior Partner Herr Frau Name Chipkarten-Nummer: ABO Senior Partner Vorname Anschrift PLZ, Ort Telefon: (freiwillige Angabe) Anschrift Straße, Nr. Geburtsdatum Tarifzonen-Nummer des Wohnortes: E-Mail Ich bestelle/ändere gemäß des gültigen MDV-Tarifs folgendes verbundweit gültiges MDV-ABO mit folgender Zahlweise ABO Senior monatlich Betrag , d jährlich (Lastschrift/Bar/ec-Karte) Betrag , d ABO Senior Partner monatlich Betrag , d jährlich (Lastschrift/Bar/ec-Karte) Betrag , d Beginn des ABO Senior Beginn des ABO Senior Partner Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr Gewünschter Einzugstermin (bitte ankreuzen) Weitere Bearbeitung durch Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH monatliche Zahlweise jeweils am 01. am 10. des laufenden Monats Posteingang: jährliche Zahlweise am 01. des Vertragsbeginnes Bankverbindung und Einzugsermächtigung Datum Name Kontoinhaber Vorname Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN Bearbeiter/in Personaldokument-Nr. BIC Erklärung des Kontoinhabers / ABO Senior / ABO Senior Partner – SEPA-Lastschrift-Mandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Bedingungen zur Nutzung eines LVB-ABO habe ich erhalten und erkenne diese sowie die Allgemeinen und Besonderen Beförderungsbedingungen und Tarifbestimmungen der Verkehrsunternehmen des MDV an. Mit meiner Unterschrift erkläre ich die Zustimmung zum Abschluss des vorbezeichneten LVB-ABO-Vertrages und stehe für die Erfüllung der Forderungen aus dem Vertrag ein. Ich erkenne an, dass ich für die Einhaltung aller Verpflichtungen aus dem ABO Senior-Vertrag und dem ABO Senior Partner-Vertrag hafte. Ich (Abonnent) bin damit einverstanden durch LVB-Mitarbeiter unter der o. g. Telefonnummer oder E-Mail-Adresse (Nichtzutreffendes bitte durchstreichen) Angebote und Informationen zu Themen des Öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) im Bediengebiet der LVB/des MDV zu erhalten und maximal ein Mal pro Jahr an Umfragen teilzunehmen, die durch von der LVB beauftragte Markt- und Meinungsforschungsinstitute durchgeführt werden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Meine Angaben werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben. Datum Unterschrift Kontoinhaber / Abo Senior Datum Unterschrift Abo Senior Partner *bitte immer ausfüllen Stand: 01.08.2015
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