Rechtsanwalt Richard SchmittStiftung W Ü R Z B U R G Antrag 2015 auf Gewährung einer Zuwendung zur Ermöglichung des Studiums Einreichungsfrist: Vorlage Studienbescheinigung: Stiftungsverwaltung Frau Sabine Förster Theaterstraße 19 97070 Würzburg - 30.09.2015 spätestens 31.10.2015 Zweck der Stiftung ist es, würdigen und befähigten Doppel- oder Halbwaisen aus Würzburg (mindestens seit 10 Jahren in Würzburg wohnhaft oder seit mindestens 3 Semestern in Würzburg wohnhaft und immatrikuliert) eine akademische Ausbildung durch Stipendium zu ermöglichen oder zu erleichtern. Das Stipendium wird für das jeweilige Antragsjahr gewährt und muss jedes Jahr neu beantragt werden. Ein Rechtsanspruch auf die jederzeit widerruflichen Stiftungszuwendungen besteht nicht. 1. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Fam. Stand Hauptwohnsitz*: PLZ, Ort Straße, Hausnummer seit Telefon Zweitwohnsitz: PLZ, Ort Straße, Hausnummer seit Telefon Waise seit * E-Mail Name, Vorname des verstorbenen Elternteils, letzte Anschrift Geburtsdatum Beruf 2. Familienangehörige (Elternteil, Geschwister, Ehegattin/-gatte, Kinder) Name, Vorname (des Elternteils) Geburtsdatum Beruf Anschrift Name, Vorname (des Ehegatten) Geburtsdatum Beruf Anschrift Zahl, Alter und berufliche bzw. schulische Tätigkeit (der Geschwister) Heranziehung o. g. Familienangehöriger zum Unterhalt des Antragstellers möglich? ja nein Höhe Euro/mtl. -------------------------------------------eigene Kinder 3. Derzeitiger Studienort (Immatrikulationsbescheinigung)* ------------------------------------------------------------------ Hinweis: Bei Studienort Würzburg ist neben der aktuellen Studienbescheinigung auch die Vorlage der letzten und vorletzten Studienbescheinigung erforderlich 4. Bisherige Schul- und Berufsausbildung sowie abgelegte Prüfungen 5. Art der (erstrebten) Ausbildung Ausbildungsstätte und -ort Beginn Ausbildungsziel vorgesehene Ausbildungszeit Mindestausbildungsdauer 6. Wirtschaftliche Verhältnisse (Gehalt, Renten, Mieteinnahmen, Wertpapiere, Zinsen usw.) * Einnahmen (netto) Gesamteinkommen Antragsteller Euro/mtl. Gesamteinkommen Unterhaltspflichtiger (Elternteil bzw. Ehegatte) Werden andere Stipendien gewährt? ja Euro/mtl. nein Höhe Euro/mtl. Ich bitte um Überweisung des Stipendiums auf meine Bankverbindung: IBAN BIC Bankinstitut Sonstige Bemerkungen: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und in allen Teilen der Wahrheit entsprechen. Mir ist bewusst, dass wissentlich falsche Angaben oder absichtliches Verschweigen von Tatsachen, die für die Bewilligung des Stipendiums von Bedeutung sind, einen Betrug im Sinne des § 263 StGB darstellen und die Rückforderung etwa gezahlter Beihilfen nach sich ziehen können. Mir ist bekannt, dass ich jede Änderung meiner wirtschaftlichen Verhältnisse, die für die Bewilligung oder die Höhe der beantragten Beihilfe von Bedeutung ist, unverzüglich und unaufgefordert der Stiftung anzuzeigen habe. Falls ich mein Studium unterbreche oder beende, werde ich dies unverzüglich der Stiftung mitteilen. Ort, Datum *bitte alle Nachweise beifügen eigenhändige Unterschrift
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