Bestellschein für einen Zeitfahrausweis

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Bestellschein für einen Zeitfahrausweis
BOS-Service, James-Watt-Straße 4, 15517 Fürstenwalde, Telefon: (03361) 55 61 - 17, 18, 19
als Jahreskarte
als Abonnement
1. Antragsteller
a) persönliche Angaben des Fahrausweisnutzers:
Name:
Vorname:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Geb.-Datum:
Telefon tagsüber
Vorwahl:
Rufummer:
b) persönliche Angaben des gesetzlichen Vertreters (bei Antragstellung für Minderjährige Fahrausweisnutzer):
Name:
Vorname:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Geb.-Datum:
Telefon tagsüber
Vorwahl:
Rufummer:
Ich möchte ab Monat
eine Jahreskarte nutzen / am Abonnement teilnehmen.
2. Gewünschte Fahrausweisart (bitte auswählen)
a) VBB-Umweltkarte (übertragbare Fahrausweise für Jedermann) als
Jahreskarte
Abonnement für 12 Monate
b) Zeitfahrausweise für Auszubildende/Schüler als
Jahreskarte *1
Abonnement für 12 Monate *1
3. Folgender Fahrweg soll durch meinen Fahrausweis abgedeckt sein:
Haltestelle / Bahnhof
PLZ
Ort
Landkreis bzw. Berlin
Start
Ziel
Über
oder
oder
Tarifbereich Berlin AB
Stadt Fürstenwalde / Eisenhüttenstadt
Tarifbereich Berlin BC
9 Uhr Großgemeinde
Tarifbereich Berlin ABC
Gesamtnetz Berlin /
Brandenburg
Landkreis Oder-Spree
Berlin ABC und ein Landkreis *2
Berlin +
Berlin ABC und zwei Landkreise *2
Berlin +
2 Landkreise oder 1Lkr. + 1 kreisfreie Stadt *2
3 Landkreise oder 2Lkr. + 1 kreisfreie Stadt *2
4. Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige (n) ich/wir die Busverkehr Oder-Spree GmbH alle fälligen Leistungen (Tarifentgelt) mittels
Lastschrift einzuziehen. Der Einzug erfolgt jeweils zu Beginn des Geltungszeitraumes der Jahreskarte bzw. zum
Monatsbeginn im Abonnement. Die Kosten für Rücklastschriften gehen zu Lasten des Kunden.
Name des Kontoinhabers:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bezeichnung des Geldinstitutes:
Sitz des Geldinstitutes:
Ort, Datum:
Unterschrift Kontoinhaber:
5. Sonstiges
Die Bedingungen für Jahres- und Abonnementkarten habe ich erhalten und erkenne sie an. Gleichfalls bestätige
ich den Erhalt eines Duplikats dieses Antrages. Änderungen des Namens, der Anschrift oder der Bankverbindung werden der
Busverkehr Oder-Spree GmbH umgehend schriftlich mitgeteilt.
Unterschrift des Bestellers
Unterschrift gesetzlicher Vertreter (für Minderjährige)
*1 für Auszubildende und Schüler ist bei Antragstellung gleichzeitig ein Antrag zur Ausstellung einer VBB-Kundenkarte sowie ein Lichtbild
beizulegen
*2 bitte die Kürzel der Landkreise eintragen (z.B Märkisch-Oderland = MOL, Barnim = BAR, Oder-Spree = LOS, kreisfreie Stadt Frankfurt (O.) =
FF)
Bei Rückfragen steht Ihnen der BOS-Service unter der Tel.-Nr.: (03361) - 55 61 19 zur Verfügung.
Gerichtsstand: Amtsgericht Frankfurt (O.) HRB: 1503

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