Schadenanzeige Motorfahrzeugversicherung

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SchadenanzeigeMotorfahrzeugversicherung
Versicherungs-Gesellschaft:
PoliceNummer:
FlottenvertragsNummer:
Schadennummer:
Versicherungsnehmer
Name,Vorname/Firma:
Beruf/Betrieb:
Adresse:
Telefon:
Bank-oderPostcheckkonto:
BezeichnungIhresamUnfallbeteiligtenMotorfahrzeuges
Kontrollschild:
Fahrzeugart:
FabrikmarkeundTyp:
Stammnummer:
1.Inverkehrsetzung:
LenkerIhresversichertenFahrzeuges
Name,Vorname:
Beruf:
Adresse:
Geburtsdatum:
Prüfungsdatum:
Telefon:
P:G:
IstderLenkermitIhnenverwandt:
Ja nein
HatderLenkerdieFahrtmitIhrerEinwilligungausgeführt:
Ja nein
WurdedasFahrzeugausgemietet:
Ja nein
Schadenereignis
Schadendatum/Zeit:
UnfallstelleOrt/Strasse:
SkizzedesUnfallherganges
GenaueBeschreibungdesUnfallherganges
AmtlicheTatbestandesaufnahme:
Ja nein
Wennja,vonwelcherPolizeistelle:
ZweckderFahrt(beruflich,privat,Arbeitsweg):
MitwelcherGeschwindigkeitwurdeIhrFahrzeuggefahren:
TrifftdenLenkerIhresFahrzeugeseinVerschulden:
Ja nein
TriffteineanderePersoneinVerschulden:
Ja nein
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MitfahrerundZeugen
WelchePersonenfuhreninIhremFahrzeugmit:
(Name,Vorname,Adresse)
WiesinddiesePersonenmitihnenverwandet:
Ja nein
WurdenSiegegenEndgeldmitgeführt:
Ja nein
BeiBeschädigungoderZerstörungfremderFahrzeuge
NameundVornamedesHalters:
Adresse:
Geburtsdatum:
Telefon:
P:G:
NameundAdressedesLenkers:
BeschädigtesFahrzeug:
Kontrollschild:
Fahrzeugart:
FabrikmarkeundTyp:
Stammnummer:
1.Inverkehrsetzung:
WorinbestehtdieBeschädigung:
GeschätzteSchadenhöhe:
Reparaturwerkstätte(Adresse/Telefonnummer):
AbwannkanndasFahrzeugbesichtigtwerden:
BeiKörperverletzungundTötungvonPersonen
NameundVornamederverletztenPerson:
Adresse:
Geburtsdatum:
WorinbestehtdieVerletzung:
Nameu.AdressedesbehandelndenArztesbzw.des
Spitals:
BeiBeschädigungoderZerstörungIhreseigenenFahrzeuges
WorinbestehtdieBeschädigungbzw.waswurde
gestohlen:
GeschätzteSchadenhöhe:
Reparaturwerkstätte(Adresse/Telefonnummer):
AbwannkanndasFahrzeugbesichtigtwerden:
Bemerkungen:
DerVerunfallteermächtigtdie„Versicherungsgesellschaften“zurEinsichtnahmeindieamtlichen,gerichtlichen
undsonstigenAktenundentbindetdiebehandelndenÄrztevomArztgeheimnis.
OrtundDatum:StempelundUnterschriftdesVersicherungsnehmers:
_____________________________________________________________
BeiFragenoderUnklarheitenwendenSiesichbittean:
Li-MaklerAnstalt,Altenbach8,Li-9490Vaduz
Telefon+4232329690–Fax+4232329697-e-mail–[email protected]

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