Antrag auf Entsorgung einer Grundstücksentwässerungsanlage

Antrag auf Entsorgung
einer Grundstücksentwässerungsanlage
Absender
(Der Abfallentsorgungs- und Stadtreinigungsbetrieb der Stadt Chemnitz realisiert unten
stehend beauftragte Leistungen im Auftrag
des Entsorgungsbetriebes der Stadt
Chemnitz.)
Abfallentsorgungs- und Stadtreinigungsbetrieb der Stadt Chemnitz
Kundenservice
Blankenburgstraße 62
09114 Chemnitz
Tel. 0371 4095-777
Fax 0371 4095-729
Hiermit wird beim Entsorgungsbetrieb der Stadt Chemnitz (ESC) der Antrag auf
Entsorgung der Grundstücksentwässerungsanlage(n) für folgendes Grundstück
gestellt:
Grundstücksanschrift
Name/n des/der Grundstückseigentümer/s
Anschrift des Grundstückeigentümers
E-Mail
Telefon/Fax
Handelt es sich bei mehreren Grundstückseigentümern um eine
Wohnungseigentumsgemeinschaft
Erbengemeinschaft
sonstige unteilbare Gesellschaft (z. B. GbR)
Bei Wohnungseigentümergemeinschaften bitten wir um Angabe des Namens und der Anschrift des
bestellten Verwalters. Bei Gemeinschaften und Gesellschaften bitten wir um den Namen und die Anschrift eines Gesamtschuldners. Sollte kein Gesamtschuldner aus der Mitte der Gemeinschaft oder
Gesellschaft angegeben werden, wird dieser von Amts wegen bestimmt.
Name, Vorname des Verwalters oder Mieters/Pächters bzw. des Gesamtschuldners*
Anschrift*
ASR Formblatt 3140.01
Telefon/Fax*
E-Mail
Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder
Zustimmung zum Vertragsschluss mit
dem Mieter oder Pächter entsprechend § 2
Abs. 1 Bst. b AB Mobile Abwasserentsorgung
durch den Grundstückseigentümer:
Unterschrift
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Für das Grundstück*
Antrag auf Entsorgung einer
Grundstücksentwässerungsanlage
Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder
Art der Grundstücksentwässerungsanlage (bitte ankreuzen)
Kleinkläranlage
Abflusslose Grube
Sonstige Anlagen
Mehrkammer-Absetzgrube
Fäkalien (Trockentoilette)
Abwasserabsetzgrube
Mehrkammer-Ausfaulgrube
Fäkalien, Abwasser WC
(Spültoilette)
Hebeanlage
Belebungsanlage
alle häuslichen Abwässer
einschließlich Fäkalien
(Schmutzwassergruben)
Tropfkörper- und
Tauchkörperanlage
Angaben Grube 1
Schlauchlänge (gemessen von der Grubensohle bis zum Fahrzeugstandort) in m
Größe der oben genannten
Anlage (Nutzvolumen) in m3
Datum der Errichtung der Anlage
Entsorgungszyklus alle
(mindestens 1× jährlich)
Monate.
Termin der 1. Entsorgung
Angaben Grube 2
Schlauchlänge (gemessen von der Grubensohle bis zum Fahrzeugstandort) in m
Größe der oben genannten
Anlage (Nutzvolumen) in m3
Datum der Errichtung der Anlage
Entsorgungszyklus alle
(mindestens 1× jährlich)
Monate.
Termin der 1. Entsorgung
Bitte Lageplan beifügen, aus dem die Lage und der Zugang zur/zu den Grube(n) ersichtlich sind.
Wenn kein Lageplan vorhanden ist, dann Skizze auf der nachfolgenden Seite dieses Schreibens
beifügen.
Die technisch-technologischen Bedingungen zur Entsorgung von Grundstücksentwässerungsanlagen
sind mir bekannt.
Ort
Datum
Unterschrift des Antragstellers
Name in Druckbuchstaben
(wird vom ESC ausgefüllt)
Grubennummer
KN
RG
Objektnummer
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