Angaben zum MTLA-Examen - DIW-MTA

BEWERBUNG UM EIN SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICS STIPENDIUM BEIM DIW-MTA E.V.
Bitte füllen Sie das Formblatt vollständig aus. Eine Bearbeitung Ihrer Bewerbung erfolgt nur, wenn alle erforderlichen Angaben getätigt wurden.
Im Falle einer Ablehnung Ihrer Bewerbung wird nach Beendigung des Verfahrens dieses Stammblatt vernichtet.
Name:
Geburtsdatum:
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Email-Adresse:
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Postleitzahl:
[ ] Weiblich
[ ] Männlich
Straße:
Telefon:
Mobiltelefon:
Angaben zum Schulabschluss:
Höchster erreichter
Schulabschluss:
Angaben zum MTLA-Examen:
Staatliche MTLA-Prüfung am:
Besuchte MTLA-Schule:
Angaben zur aktuellen Beschäftigung:
Arbeitgeber:
Anschrift:
Kontakt:
Angaben zum angestrebten Weiterbildungsabschluss beim DIW-MTA:
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] Biomed. Analytik / Klinische Chemie & Pathobiochemie
] Biomed. Analytik / Histologie
] Biomed. Analytik / Mikrobiologie, Virologie, Hygiene
] Gesundheitsbetriebswirtschaft
] Medizinpädagogik
] POCD-Management
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] Biomed. Analytik / Hämatologie
] Biomed. Analytik / Mol. Biologie & Diagnostik
] Biomed. Analytik / Immunhämatologie
] Med. Informationstechnologie
] Mentoring
Anlagen:
[ ] tabellarischer Lebenslauf
[ ] Schulabschlusszeugnis
[ ] Zeugnis/Urkunde zum MTLA-Examen
[ ] Motivationsschreiben
[ ] Referenz(en)
[ ] Weiterbildungsplan mit Qualifikationsziel
[ ] Kostenaufstellung der Weiterbildung
[ ] Sonstige
Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass unwahre Angaben einen
sofortigen Ausschluss aus dem Programm zufolge haben und die bisherige Förderung vollständig zurückgezahlt
werden muss. Gleiches gilt, wenn die Weiterbildung nicht fristgemäß abgeschlossen bzw. abgebrochen wird.
Ich verpflichte mich im Falle einer Aufnahme in das Stipendiumsprogramm, relevante personenbezogene und
berufliche Änderungen umgehend mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass es keinen Rechtsanspruch zur Aufnahme in
das Siemens-Stipendiumsprogramm gibt und dass im Falle einer Förderung ausschließlich die Seminar- und
Prüfungskosten für eine förderungsfähige Weiterbildung beim DIW-MTA erstattet werden. Anderweitige
Aufwendungen werden durch das Stipendiumsprogramm nicht gefördert.
Ort, Datum:
Unterschrift der/des Bewerberin/Bewerbers
Aufnahmevermerk durch die Stipendienkommission:
[ ] Bewerber/-in wird aufgenommen
[ ] Bewerber/-innen wird abgelehnt

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