Radiologie
(Vogelsang 84 / Chante-Merle 84 / 2501 Biel-Bienne - Bus Nr. 5 und 6)
Chefärztin / Médecin-cheffe: Dr. med. M. Braunschweig
Anmeldung / Rendez-vous: Tel. 032 324 49 24 / Fax 032 324 49 17
Archiv / Archive: Tel. 032 324 49 31
Anmeldung zur Röntgenuntersuchung / Demande d’examen
Termin / Rendez-vous:um / à:
Archiv NR:
Name / Nom:
Vorname / Prénom:
Geburtsdatum / Date de naissance:
Strasse / Rue:
Wohnort / Domicile:
Krankenkasse / Caisse maladie:
Diktiert c
Vis:
Telefon / Téléphone:
Gewünschte Untersuchung (bitte frühere Untersuchungen beilegen):
Examen demandé (joindre les anciens examens svp):
Raum:
Aufn:
DL/KM
Exp. Daten:
MTRA
Arzt
Klinische Angaben /Fragestellung:
Indications cliniques:
Datum:
Datum:
Kreatin:
GFR:
INR:
Thrombo:
Allergien
Pacemaker
c Ja c Nein
c Ja cNein
Zuweisender Arzt (Stempel/Unterschrift/Tel.Nr./Klinik)
Médecin (Timbre/Signature/ Tél./Clinique)
Befundkopie an / Copie à:
Gewünschte Bild- und Befunddokumentation (nur für externe Zuweiser)
Images et rapports souhaités (seulement pour les médecins externes)
c Medicial Share/Connector
c CD/DVD + Mail (HIN)
c CD / DVD + Fax
SZB348_InDesign_Druckerei_Juni_2015
c
c
c
c
nur Befundmail (HIN) / uniquement rapport par email
nur Fax / uniquement par fax
Paperprint + Befundmail (HIN) / Paperprint + rapport par email
Paperprint + Fax / Paperprint + fax

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