Psychosebehandlung in der ambulanten psychotherapeutischen Praxis

Psychosebehandlung in der ambulanten
psychotherapeutischen Praxis
Workshop für den
8. Hessischen Psychotherapeutentag
Prof. Dr. Stephanie Mehl
Psychologische Psychotherapeutin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universität Marburg
& Frankfurt University of Applied Science
Behandlung der Schizophrenie: Überblick
Behandlungsansätze bei Schizophrenie
Medikation
Psychoedukation
Soziotherapie
Familientherapie
Fertigkeitentrainings
Psychotherapie
Kognitive
Verhaltenstherapie
Entwicklung von Interventionen für die
Veränderung von Wahn und Halluzinationen
Verändertes Verständnis von psychotischen Störungen
Früher:
Jaspers (1913): Gemeinsamkeit von Wahnideen
- Nicht beeinflussbar durch korrigierende Erfahrungen und Argumente
- Patienten halten mit starker Überzeugung daran fest
- Inhalt unrealistisch, falsch, bizarr, nicht real
Psychotherapie: vor allem supportive Therapie und psychodynamische
Verfahren
Entwicklung von Interventionen für die
Veränderung von Wahn und Halluzinationen
Aktuell: Wahn und Halluzinationen auch bei „Gesunden“ nachweisbar
Lincoln et al. (2009): Befragung Marburger Bürger
Denken Sie jemals, dass…Haben Sie jemals das Gefühl, dass…
Marburger
Bürger
(n=420)
Patienten
(n=53)
…Sie beobachtet werden?
25%
62%
…jemand mit Absicht versucht, Ihnen zu schaden?
24%
56%
…eine Verschwörung gegen Sie im Gange ist?
7%
49%
…Sie verfolgt werden?
9%
56%
Entwicklung von Interventionen für die
Veränderung von Wahn und Halluzinationen
Haben Sie schon einmal Stimmen gehört, die keiner äußeren Quelle
zugeordnet werden konnten?
Davies et al. (2001)
Schon einmal Stimmen gehört?
Patienten mit einer Psychose (n = 18)
100 %
Evangelikale Christen (n = 59)
59 %
Kontrollgruppe (n = 56)
27 %
Barrett & Etheridge (1992)
Schon einmal Stimmen gehört?
60 %
Studenten (n = 586)
sogar monatlich?
30 %
Kernkonzept der kognitiven Verhaltenstherapie
Kontinuumshypothese
Wahn und Halluzinationen
sind Bestandteile des
normalen psychischen
Erlebens.
nicht klinisch
klinisch
quantitative Achse !
weniger Wahn,
weniger Stress
Wahn
Halluzinationen
Bewertung
Stress
Kognitive Verhaltenstherapie zur Veränderung von
Wahn und Halluzinationen (CBT-p)
Transfer von psychotherapeutischen Interventionen aus der
Depressions- und Angstbehandlung in die Behandlung von
Schizophrenie
Gründe:
- Grenzen der pharmakologischen Behandlung
(persistierende Symptome, Probleme mit Compliance
- Neue Grundlagenbefunde zu Denkverzerrungen / kognitiven Biasen
bei Patienten mit Schizophrenie
Psychologische Denkverzerrungen / Denkfallen
bei Patienten mit Schizophrenie
„Jumping to Conclusions“ - Bias
Patienten entscheiden schnell über einen Sachverhalt, holen wenig
Informationen ein
Wenn der Nachbar zweimal nicht grüßt, gehen sie möglicherweise
schon davon aus, dass er bei einer Verschwörung gegen sie
beteiligt ist
Psychologische Denkverzerrungen / Denkfallen:
Theory- of- Mind - Fähigkeit
Probleme in der Theory of Mind- Fähigkeit:
• sich in andere Menschen hineinzuversetzen
• ihre Intentionen und Emotionen zu erkennen
• Teilweise interpretieren Patienten mit Schizophrenie zuviel in
andere Menschen hinein
Psychologische Denkverzerrungen / Denkfallen:
Kausalattributionsstil
Personalisierender Attributionsstil:
Gründe für negative Ereignisse werden primär:
ü in äußeren Umständen
ü in anderen Personen
gesucht
Kognitionspsychologisches Modell zur Erklärung
der Entstehung / Aufrechterhaltung von Wahn
Übermaß an Belastungen / zu viel Stress
Jumping to
Conclusions
Negative Ereignisse
werden als von
anderen Personen
verursacht angesehen
Probleme, sich in
andere Menschen
hineinzuversetzen
Veränderung der eigenen
Wahrnehmung: Ungewöhnliche
Erfahrungen
Stimmen / körperliche Erschöpfung
Negative
Vorerfahungen
mit anderen
Menschen
Ungünstige Verarbeitung der
Erfahrungen
Der Geheimdienst versucht, mich in den Wahnsinn zu
treiben
Verfolgungswahn
Der Geheimdienst verfolgt mich
Selektive Aufmerksamkeit auf Bedrohung (man findet immer mehr Hinweise, die für die
Bedrohung sprechen), sozialer Rückzug, Sicherheitsverhalten (vorsichtig sein)
Sammlung
Welche Erfahrungen machen Patienten mit Schizophrenie im
Gesundheitswesen?
Welche Haltung sollte ein Therapeut, der eine positive Beziehung mit
Patienten mit Schizophrenie aufbauen möchte, einnehmen?
Therapeutische Rolle / Haltung: Vorerfahrungen
der Patienten
Patienten erleben häufig, dass Menschen Ihnen nicht glauben, wenn
sie über Ängste vor Verfolgung berichten
Þ Gefahr, für verrückt gehalten zu werden
Þ Nicht möglich, die persönliche Erfahrung anderen zu vermitteln
Þ Wahn muss in Gegenwart wichtiger Bezugspersonen „verteidigt“
werden
Þ negative Erfahrungen mit dem Gesundheitswesen (gerichtliche
Unterbringung, Fixierung, Zwangsmedikation, usw.)
Therapeutische Rolle /
Haltung
Therapeut meist die erste Person, die
dem Patient zuhört, ohne den
Inhalt sofort als „verrückt“
oder falsch zu beurteilen
Wichtig:
- Entpathologisierende Haltung gegenüber der Schizophrenie, den
Halluzinationen und Wahnüberzeugungen einnehmen
- Wahn und Halluzinationen= Teil des normalen menschlichen
Erlebens
- Verständnis und Validierung für die Umstände und die Erlebnisse,
die den Patienten zur Bildung des Wahns veranlasst haben
Therapeutische Rolle / Haltung
-
-
-
Validierung des Wahns, ohne diesen selbst zu bestätigen:
„Herr G., Sie machen mir einen sehr vernünftigen Eindruck. Ich kann
gut verstehen, dass Sie, nachdem Sie diesen bitteren Geschmack
im Mund gespürt haben und sich schlecht gefühlt haben, dachten,
dass Sie vergiftet werden.“
Therapeut und Patient: Gemeinsames Team, dass Evidenzen
untersucht, die für oder gegen die
Gültigkeit der wahnhaften Überzeugungen sprechen.
Hauptziel: Stress und Belastung reduzieren
Ablauf
Diagnostik / Beziehungsaufbau
Erarbeitung eines indiv. Problemmodells
Verbesserung eingesetzter Copingstrategien
Veränderung von Wahn / Halluzinationen
/ Negativsymptomatik / Angst
Veränderung dysfunktionaler Schemata
Rückfallprävention und Abschied
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Erstgespräch: Ablauf
1. Small talk, Vorstellung des Therapeuten (Studienfach, Arbeitsstellen)
2. Patient/ Eltern fragen, ob sie zunächst berichten möchten, was ihr
Anliegen ist, oder ob man selbst etwas über die Therapie sagen sollte
Patienten sind meist sehr aufgeregt und freuen sich, nicht sofort
sprechen zu müssen
3. Konzept und Ablauf der kognitiven Verhaltenstherapie vorstellen
4. Den Patienten fragen, was sein Anliegen / Problem ist?
5. Eigene Bewältigungsversuche / Vorbehandlungen erfragen
6. Patienten nach Therapiezielen fragen
7. Hoffnung auf Besserung vermitteln
8. Weiteres Vorgehen vorbesprechen / Formales
Idee der zwei Experten
Zwei Experten im Raum
Patient:
ü Experte für das eigene Befinden
ü Experte dafür, wie hilfreich die Strategien / Übungen bei ihm sind
Therapeut:
ü Experte für Strategien, die anderen Patienten geholfen haben
Erstgespräch: Besonderheiten bei
Patienten mit Psychosen
Eltern oder Partner sind dabei
Þ Oft eine Möglichkeit, um Angst des Patienten zu reduzieren. Erst
mal einbeziehen, Patienten aber auch allein sprechen
Patient wird von den Eltern / dem Arzt geschickt
Þ Vergleichbar mit Patienten mit somatoformen Störungen
Þ Patienten fragen, ob er selbst bestimmte Probleme sieht, nach
Stärken fragen
Þ Dem Patienten vorschlagen, die Therapie auszuprobieren und als
Angebot zu nutzen (Stichwort: Coaching)
Erstgespräch: Besonderheiten bei Patienten mit
Psychosen
Der Patient ist einsilbig und sagt sehr wenig
Umgangsweise:
- Keinen Druck ausüben, Geduld behalten, kann besser werden
- Verschiedene Antwortmöglichkeiten vorschlagen (Multiple Choice)
- Den Patienten fragen, ob ihm das Thema recht ist oder ob er lieber
über ein neutrales Thema reden möchte
- In späteren Sitzungen nach dem Grund für das Schweigen fragen
(Misstrauen, laute Stimmen)
Erstgespräch: Besonderheiten bei Patienten mit
Psychosen
Der Patient wird im Gespräch plötzlich unruhig
Umgangsweise:
- Das Verhalten vorsichtig ansprechen
- Wenn der Patient eine Überwachungskamera im Raum vermutet,
klar sagen, dass man dafür noch keine Hinweise gefunden hat,
dass er sich aber gerne umsehen kann
- Wenn die Stimmen sehr laut sind, fragen, ob man etwas tun kann,
um dem Patienten das Mitwirken an der Stunde irgendwie zu
erleichtern
Erstgespräch: Besonderheiten bei Patienten mit
Psychosen
Der Patient ist sehr misstrauisch (stellt kritische Fragen)
Umgangsweise:
- Das Verhalten vorsichtig ansprechen: „Manche Patienten, mit
denen ich gearbeitet habe, waren mir gegenüber manchmal
misstrauisch. Geht Ihnen das auch so?!“
- Sofort sagen, dass man z.B. nicht zu einer Verschwörung gehört,
aber auch verstehen kann, dass der Patient aufgrund seiner
Vorerfahrung nicht zu 100% sicher ist, dass das glaubhaft ist
- Fragen, ob man etwas tun kann, um zu beweisen, dass man nicht
zu einer Verschwörung gehört (kann man meist nicht)
Erstgespräch: Besonderheiten bei Patienten mit
Psychosen
Der Patient ist ungepflegt
Umgangsweise:
- In Therapie zum passenden Zeitpunkt thematisieren
- Passende Themen:
– Selbstfürsorge,
– Tagesstruktur
– soziale Kompetenz verbessern
- Vorsichtig einflechten, als Verbesserungsvorschlag
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Therapieziele vereinbaren
Patienten erleben oft:
- Aufgrund ihrer Krankheit stehen Lebensziele in Frage
- Ziele: große Lebensziele
Geeignete Fragen:
- Wie würde Ihr Leben aussehen, wenn Sie damit zufrieden wären?
Was würden Sie gerne fühlen, was würden Sie gerne machen? Wie
wäre ein typischer Tag?
Therapieziele vereinbaren
Eigene Wohnung
Ärger
Stimmen
Im Wohnheim besser zurecht kommen
Aktive Tagesgestaltung
Jeden Tag um dieselbe Zeit aufstehen
Therapieziele vereinbaren
Freundin
…..
Aus dem Wohnheim
ausziehen
…..
Mehr Sport machen
Ärger
Stimmen
Im Wohnheim besser zurecht kommen
Aktive Tagesgestaltung
Jeden Tag um dieselbe Zeit aufstehen
Entpathologisierende Informationen vermitteln
ü wenn möglich, eigene Beispiele berichten
ü Wahnüberzeugungen = normale Überzeugungen, die man nicht
überprüfen möchte (von Familienangehörigen erzählen, die an
Wahrsager glauben und sich nicht beirren lassen)
ü Stimmen (= Tinnitus, Phantomschmerzen, optische Täuschungen,
Placeboeffekte und Noceboeffekte bei Medikamenten
ü Negativsymptomatik (auch der Therapeut schafft es oft nicht zum Sport
und denkt sich: das macht mir heute eh keinen Spaß, wenn ich das
nicht regelmäßig mache, bringt es eh nichts)
ü Wichtig: immer betonen: Patient leidet oft noch viel stärker als
Allgemeinbevölkerung, aber trotzdem ähnlich
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Zusammenwirken genetischer Faktoren und
Belastungen
Alternative Problemmodelle
Vulnerabilität: Genetische Faktoren x belastende Lebensereignisse
Aktuelle Belastungen
Wahn / Halluzinationen
Probleme im Urteilen
und Entscheiden
Emotionale Probleme:
- Niedriger Selbstwert
- Geringe Emotionale Stabilität
- Probleme mit
negativen Emotionen
-Schlafprobleme
-Grübeln
Aufrechterhaltende
Faktoren:
-Sozialer Rückzug
-Sicherheitsverhalten
-Aufmerksamkeit auf
Bedrphung rchten
Alternatives Problemmodell bei Depression
Traurige Stimmung / Depressivität:
z.B. Verstärker- Verlust-Modell:
Zu wenig positive Verstärkung / Verlust
positiver Verstärkung
(z.B. durch psychotische Episode,
Stigmatisierung, Veränderungen und
Anpassungsprozesse an die Erkrankung,
wenig Selbstwert, negative
Grundüberzeugungen, überfordernde
Regeln und Pläne)
Zu wenig Energie
Viele Belastungen benötigen
sehr viel Energie zu ihrer
Bewältigung
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Typische Überzeugungen bei Negativsymptomatik
-
„Warum soll ich aufstehen und nicht im Bett bleiben. Ich werde heute
sowieso nichts Sinnvolles auf die Beine stellen können.“
„Die anderen PatientInnen werden mich sowieso nicht akzeptieren, warum
sollte ich also überhaupt in Kontakt mit ihnen treten.“
„Ich will einfach nur in Ruhe gelassen werden.“
Veränderung von Negativsymptomatik:
Situationsanalyse
Verhaltensexperiment:
- Ist es wirklich egal für meine Stimmung, ob ich aufstehe oder nicht?
- Hypothese erarbeiten, die überprüft werden soll (wenn ich aufstehe, bleibt
meine Stimmung gleich)
- Experiment überlegen (Stimmung messen, aufstehen und frühstücken,
erneut Stimmung messen
- Ausgänge des Experimentes bestimmen (Stimmung verbessert sich vs.
Bleibt gleich
- Welche Implikationen hat welcher Ausgang ? (Aufstehen ist besser für die
Stimmung)
- Experiment durchführen und Auswerten
Bewusst positive Aktivitäten einsetzen
Wochenplan - Beispiel
++ sehr gute Stimmung+ gute Stimmung+/- mittelmäßige Stimmung- schlechte Stimmung
-- sehr schlechte Stimmung
Montag
Dienstag
Mittwoch
13 - 14 Uhr
Mittagessen+
Mittagessen in
Mensa ++
Nichts gegessen + -
14 - 15 Uhr
Saugen- -
Abspülen - -
Ins Bett gelegt + -
15 - 16 Uhr
Kaffee trinken ++
Zeitung lesen + +
Ferngesehen - -
16 - 17 Uhr
Besuch +
Aufgeräumt -
Ferngesehen
17 - 18 Uhr
Ausruhen + -
Serien angesehen +
Ins Bett gelegt - -
18 - 19 Uhr
Eingeschlafen
19 - 20 Uhr
Abendessen +-
20 - 24 Uhr
TV -
Besuch von
Freundin+
Verbesserung des Schlafs
ü
ü
ü
ü
Problemanalyse: welche aktuellen Schlafprobleme gibt es?
Schlafstrategien vorstellen
Schlafritual erarbeiten)
Realisierung der Schlafstrategien konkret planen
Grübeln reduzieren
ü Problemanalyse: Wann und wie wird gegrübelt?
ü Vor- und Nachteile von Grübeln zusammenstellen
ü Auf Teufelskreis aus Grübeln-Schlechte-Stimmung-Sozialer RückzugGrübeln hinweisen
ü Auf Unterschied Grübeln vs. Strukturiertes Problemlösen hinweisen
ü Rosa-Kaninchen- Experiment
ü Verhaltensexperiment: kann ich Grübeln unterbrechen? (Grübel-Start und
Grübel-Stopp)
Einführung einer festen Grübelzeit
- Feste Zeit, zu der täglich gegrübelt wird (nicht vor dem Einschlafen)
Auch ok, nicht zu grübeln
-
Den restlichen Tag über sagt sich der Patient: „Das ist ein
Grübelgedanke, ich denke später über den Gedanken nach“
-
Patient kann sich den Tag über Notizen machen, damit er keinen
Gedanken vergisst
-
Am Ende der Grübelzeit: Aufstehen, sich bewegen
-
Anleitung für Grübelzeit schriftlich festhalten
Aktives Problemlösen als Ersatz für Grübeln
Aktives strukturiertes Problemlösen
ü
Zuerst Übersicht über alle aktuellen Probleme erstellen / Mind Map
ü
Nach Wichtigkeit ordnen, Querverbindungen suchen
ü
Probleme in Unterprobleme aufteilen
ü
Problemlösetechniken trainieren
Medikation
-
-
Prüfen: Ist der Patient darüber gut informiert ? Informationen ergänzen
Fehlinformationen beheben, Gefahr der Absetzpsychose besprechen Vor –
und Nachteile mit Hilfe einer Pro-Contra-Liste erarbeiten (oder Pro-ProListe)
Wenn der Patient immer und immer wieder auf das Thema zurückkommt:
Entscheidung forcieren, darauf hinweisen, dass das Therapiezeit wegnimmt
Soziale Kontakte wiederaufbauen
Netzwerkanalyse
mit Hilfe einer Netzwerkkarte:
• Welche funktionalen Beziehungen hat
der Patient?
• Welche dysfunktionalen
Beziehungen?
• Welche Beziehungen möchte er
wieder intensivieren?
Meine Eltern
Ich
Paul
Mein bruder
Soziale Kontakte wiederaufbauen
-
Planen wann, wie und wo der Patient soziale Kontakte wiederaufbaut
-
Kontaktaufnahme mit Hilfe eines Rollenspiels üben
-
Ungünstige Gedanken antizipieren, hilfreichere Gedanken überlegen
-
Ungünstige Gedanken mit Hilfe eines Rollenspiels testen („Meine Freunde
wollen nichts mehr mit mir zu tun haben“).
Copingstrategien für Wahngedanken
1. Schritt: Copingstrategien, die Patienten bereits verwenden, validieren
2. Schritt: Alternative Copingstrategien bei belastenden Situationen erarbeiten
3. Strategien ausprobieren
4. Nach erfolgreichem Einsatz besprechen, was dies bedeutet (Patient hat
Kontrolle, Patient geht es besser, wenn er Copingstrategien einsetzt)
Copingstrategien für Wahngedanken
-
Aufmerksamkeit gezielt auf andere Dinge richten (nach außen richten, sich
in ein Gespräch vertiefen, bewegen, sich auf alle 5 Sinne konzentrieren)
-
Wahrnehmungsspaziergang
-
Situation verändern
-
Hilfreiche Gedanken erarbeiten
-
Positive Aktivitäten (kurz Raum verlassen und Musik hören)
Achtsamkeit / Bewertungsfreie Wahrnehmung
•
Besondere Art der Aufmerksamkeit: auf den Moment
gerichtet, kann man erlernen
•
Wahrnehmungen, Gefühle, Gedanken in das Bewusstsein
kommen lassen und wieder davon ziehen lassen, nicht auf
sie reagieren
•
Erleben beschreiben, nicht bewerten
Problem Sicherheitsverhaltensweisen
Viele Patienten setzen in sozialen Situationen Sicherheitsverhaltensweisen ein,
um sich vor Verfolgern zu schützen => führt zu immer mehr Unsicherheit
und Paranoia
Was tun?
- Analyse der Situation, setzt der Patient Sicherheitsverhaltensweisen ein?
- Patient über Sicherheitsstrategie und ungünstige Wirkung aufklären
- Kurzfristige und langfristige Folgen besprechen (Problem: Durch Einsatz
steigt die Unsicherheit)
- Training des Weglassens von Sicherheitsstrategien (möglichst praktisch)
- Während des Trainings: Bedrohungsgefühl beobachten (Skala von 0 –
100)
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Übung
2 Personen
Kognitive Umstrukturierung von Wahn
Sich vorher als Therapeut klarmachen:
• Prozess ist langwierig und schwierig
und oft nicht immer erfolgreich
• Geeignet ist aktueller Wahn
• Schwieriger Schritt, einen Wahn,
den ein Patient schon viele Jahre
hat, aufzugeben
Beweismaterial sammeln
1. Alle Evidenzen aus der
Lebensgeschichte ansehen,
die für die Wahnüberzeugung
sprechen
2. Informationen über Denken und Denkverzerrungen vermitteln und
herausarbeiten, ob manche Beweise widersprüchlich sind
Informationen über Denken / Denkverzerrungen
-
-
Gehirn „biologischer Computer“, macht viele Fehler
(Fehlwahrnehmungen, Tinnitus, Schmerzen), die man
normalerweise gar nicht bemerkt
In Stresssituationen mehr Fehler, mehr kognitive Verzerrungen
Aufmerksamkeit = Filterfunktion
Viele Überzeugungen nicht wirklich rational
Confirmation Bias: Wenn man eine bestimmte Überzeugung hat,
findet man eher Hinweise, die für die Überzeugung sprechen
Eigene Erlebnisse führen dazu, dass sich bestimmte
Überzeugungen eher festigen und man „sensibler“ für Informationen
wird, die für die Überzeugung sprechen und früher reagiert
Kognitive Umstrukturierung von Wahn
Modell der Amygdala (Le Doux, 1989)
Cortex
Cortex
Thalamus
Amygdala
Schnelle unbewusste Verarbeitung
unter Stress => viele Fehler
Thalamus
Amygdala
Langsame bewusste Verarbeitung
Verhaltensexperimente zur Veränderung von
Wahn
1. Wahnüberzeugung (Der Therapeut kann meine Gedanken lesen)
in überprüfbare Hypothese umwandeln
2. Detailliert überlegen: welchen Ausgang muss das Experiment
nehmen, damit ich sicher sein kann, dass Hypothese stimmt
3. Bei welchem Ausgang wird Hypothese abgelehnt
4. Schriftlich notieren
5. Test
6. Schlussfolgerungen ziehen
Pro / Contraliste
Wie überzeugt sind Sie davon, verfolgt zu werden? 85%
Was haben Sie bisher erlebt, was dafür
spricht, dass Sie verfolgt werden:
Was haben Sie bisher erlebt, was dagegen
spricht, dass Sie verfolgt werden:
•In meiner Straße fahren sehr viel mehr Autos
als vor einem Monat
•Auf einer Wanderung habe ich seltsame
Menschen getroffen
•Fremde Männer in einem Auto sprechen
mich an und fragen mich nach dem Weg zu
der Straße, in der ich wohne
•Vielleicht verfolgt mich eine unabhängige
Einheit der Polizei, von der die anderen
Polizisten nichts wissen?
•Das könnte auch alles Zufall sein
•Ich habe bei der Polizei nachgefragt, aber
die sagen, dass sie nicht gegen mich
ermitteln.
•Vielleicht zeigt mir meine Aufmerksamkeit
vor allem Hinweise für die Verfolgung?
•Mich mit Autos zu verfolgen, ist irgendwie
sinnlos, die bekommen doch gar nichts von
mir mit?
Wie überzeugt sind Sie davon, verfolgt zu werden? 55%
Zuendedenken der Überzeugung
Annahme
Ich gehe davon aus, dass ich Ich gehe davon aus, dass es
vom Geheimdienst verfolgt
wohl doch nicht so war
werde
Ich denke, dass ich die letzten
10 Jahre richtig gelegen habe
Ich habe eine Erklärung für die
unheimlichen Dinge, die mir
passieren (Leute im Bus,
Piepen)
Ich bin total sauer, weil diese
Leute mein Leben zerstören
Angst, Hilflosigkeit
Ich muss mir eingestehen, dass ich
mich getäuscht habe, ich bin krank
(und Leute, die das vorher zu mir
gesagt haben, hatten doch recht)
Welt ein zufälliger Ort
Ich muss mich nicht so ärgern über
die Dinge, die passieren, sind nicht
absichtlich, weniger Angst
Habe mich 10 Jahre geirrt und
umsonst gelitten
Vier-Felder-Tafel
Annahme
Realität
Ich gehe davon aus, dass Ich gehe nicht davon
ich abgehört werde
aus, dass ich abgehört
werde
Ich werde wirklich
abgehört
Ich bin vorsichtig, aber
mir können auch Fehler
unterlaufen
Angst, Hilflosigkeit
Ich werde nicht
abgehört
Habe mir umsonst Stress Ruhe, Frieden, aber
gemacht, Vorsicht und
ich bin auch nicht so
Sorgen sinnlos
wichtig für andere
Ich bin unvorsichtig,
erzähle anderen
Menschen Dinge, die
weitergegeben werden
Böse Folgen
Wahrscheinlichkeit der Überzeugung
Was muss eintreten, damit mich jemand abhören kann und wie
wahrscheinlich ist das?
- Um mich abzuhören, muss er ausgebildeter Tontechniker sein
(Wahrscheinlichkeit 2%)
- Er muss Zugang zu meiner Wohnung haben (2,5%)
- Er muss eine entsprechende Ausrüstung (Mikrophon, Wanzen) bei
mir versteckt haben, während ich nicht hingesehen habe (5 %)
Trick: Wahrscheinlichkeiten multiplizieren sich, es wird also immer
unwahrscheinlicher! 0,00025%
Kann ich damit leben, dass ich abgehört werde?
Gemeinsam mit dem Patienten überlegen, was jemand mitbekommt,
der den Patienten abhört
• Was macht der Patient in seiner Wohnung? Was sagt er?
• Zeigt dies, wie er wirklich ist?
Fazit: Die meisten Menschen machen zuhause sehr langweilige
Sachen und diese lassen wenig Rückschlüsse darauf zu, wie
jemand wirklich ist
Kann ich damit leben, dass andere Menschen über
mich reden oder falsche Dinge über mich wissen?
Mit dem Patienten gemeinsam sammeln:
• Menschen reden immer übereinander, ob man möchte oder nicht
• Es gibt keine Möglichkeit, das zu ändern
•
Aber: Man ist immerhin eine interessante Person
Sich mit dem Patienten gemeinsam überlegen: Wie reagieren
Prominente, wenn andere über sie reden?
• Sie dementieren nicht, sondern reagieren gar nicht
(englisches Königshaus!)
Hilfreiche Selbstinstruktionen
•
•
für Situationen in denen Patienten von Sorgen/Wahngedanken
überwältigt werden
Welche Gedanken sind hilfreich, wenn die Situation erneut auftritt?
Bei Stress denke ich immer, dass mich
jemand abhört, das muss nicht unbedingt
stimmen. Ich kann damit leben, dass
jemand mich abhört.
Gute Freunde machen so etwas nicht,
sondern fragen mich direkt, wenn sie
etwas über mich wissen möchten.
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Videoausschnitt aus: Das weiße Rauschen
Psychoedukation über Stimmenhören
Psychoedukation über Fehlwahrnehmungen
und ihre Häufigkeit:
- Optische Täuschungen (Fata Morgana)
- Schatten sieht aus wie ein Mann
- Mücke oder Spinne und dann doch nur ein Reiszweck
- Phantomschmerzen
- Tinnitus
Erhebung eingesetzter Copingstrategien
Selbstbeobachtungsprotokolle
Symptom
Belastung
(von 0 –
100)
Situation (in der das Symptom
auftritt)
Meine Reaktion
War das hilfreich?
Belastung nach
meiner Reaktion
(0-10)
Stimmen
beschlimpfen
mich
90
Auf dem Geburtstag der
Schwiegereltern
Habe mich
zurückgezogen
7
Auswertung des Stimmenprotokolls: Trigger für
Stimmen suchen
-
Isolation, Einsamkeitsgefühle
Angst
Unangenehme Ruhepausen
Anspannung
Negative Stimmung
Spezifische situative Faktoren
Stimmen manchmal mit anderer Symptomatik verknüpft (bei
Borderline mit Anspannung)
Gut geeignete Copingstrategien bei Stimmenhören
Aufmerksamkeit auf andere Stimuli lenken:
-
Sensorischer Input (Musik, Radio, Fernsehen)
-
Ablenkung: Sport, Computerspiele
-
Positive Aktivitäten durchführen (trotz Stimmen)
-
Look-Point-Name-Technik (auf Gegenstände zeigen und diese benennen)
-
Aufmerksamkeitsstrategien (von 700 jeweils 7 subtrahieren)
-
Lautes Lesen
-
Jemanden anrufen
-
Sport machen
Gut geeignete Copingstrategien bei Stimmenhören
Nach jedem Ausprobieren einer Strategie:
-
Analyse, ob der Patient nach der Übung weniger belastet ist
-
und was das über die Stimmen bedeutet (mehr Kontrolle über die Stimme)
-
und was das über ihn/sie bedeutet (er/sie kann es kontrollieren)
Strategietraining in Wochenplan aufnehmen!
Copingstrategien, um das generelle Stressniveau
zu senken
Zuerst in der Therapie für eine kurze Zeit ausprobieren (10 Min.), schauen, ob
Patient überfordert ist
-
Progressive Muskelentspannung
Yoga
Ausdauersport
Tiefes Ein- und Ausatmen
Achtsamkeit
ü Wirken indirekt
ü Effekt nur durch regelmäßiges Training erreichbar
ü Abschätzung der Effektivität: Patient führt die Technik eine Woche lang
durch und schaut, ob sie wirken
Gut geeignete Copingstrategien bei Stimmenhören
Begrenzungsstrategien:
•
Mit dem Patienten besprechen, wie es ihm gelingen kann, die
Stimmen auf bestimmte Tageszeiten zu begrenzen
•
Nur zu diesen Zeiten sollte er auf die Stimmen reagieren (mit ihnen
sprechen, ihnen antworten, usw.)
•
An den restlichen Tageszeiten sollte er die Stimmen ignorieren
(wenn es ihm möglich ist).
Veränderung der Bewertung
A = Auslösende Situation: häufige Trigger von Stimmen und auch die
Stimmen selbst
z.B. Patientin ist allein zuhause und wird von Stimmen beschimpft: „Du bist faul und
wertlos!“
B = Bewertung / eigene Gedanken
Eigene Bewertung / Gedanken: Die Stimmen haben recht, ich bin ein wertloser
Mensch.
C= Konsequenz: Gefühle, körperliche Reaktionen auf die Stimmen
Patientin ist traurig, verzweifelt, hoffnungslos
Veränderung der Bewertung
A = Auslösende Situation:
z.B. Patientin ist bei einer Freundin zu Besuch und es geht ihr gut. Die Stimmen
sagen: „Du bist faul und wertlos!“
B = Bewertung / eigene Gedanken
Eigene Bewertung / Gedanken: Die spinnen doch, die sollen mich jetzt mal in Ruhe
lassen..
C= Konsequenz: Gefühle, körperliche Reaktionen auf die Stimmen
Der Patientin geht es gut, sie versteht sich gut mit der Freundin, sie kann ihre
Aufmerksamkeit von den Stimmen weg und auf das Gespräch lenken
Hilfreiche Selbstinstruktionen
•
•
Planung von Selbstinstruktionen für Situationen in denen die
Patienten von den Stimmen überflutet werden
Welche Gedanken sind hilfreich, wenn die Situation erneut auftritt?
Die Stimmen sind jetzt ganz stark, aber
das geht wieder vorbei. Ich bleibe ganz
ruhig und lasse mir von denen meine
Lebensfreude nicht nehmen. Ich
behandle sie wie eine doofe Tante, bei
der man denkt: „Zum einen Ohr rein, zum
anderen raus“.
Schematherapeutische Interventionen
Stuhl- Übung I
- Stimmen auf einen leeren Stuhl setzen
- Beziehung zu den Stimmen analysieren
- Wünsche an Beziehung mit Stimme herausarbeiten
- Wünsche an den leeren Stuhl richten
Schematherapeutische Interventionen
Stuhl- Übung II:
• Stimme triggert ein negatives Selbstschema (bestehend aus
Gedanken, Überzeugungen, Emotionen und körperliche
Reaktionen)
• Negatives Selbstschema herausarbeiten
• Positives Selbstschema herausarbeiten
• Wege zur Aktivierung des positiven Selbstschematas erarbeiten
(beide Stühle integrieren)
Therapiephasen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beziehungsaufbau / erstes Gespräch
Therapieziele setzen
Vermittlung eines individuellen Problemmodells / Krankheitsmodells
Emotionale Stabilisierung, Verbesserung der Stimmung
Veränderung von Wahn
Veränderung von Halluzinationen
Rückfallprävention
Rückfallprävention
Informationen vermitteln:
• Schizophrenie / Psychosen chronische Erkrankung wie Diabetes,
man muss auf psychische Gesundheit besonders achten
• Hohe Rückfallwahrscheinlichkeit, gibt aber Wege, diese zu
reduzieren, manchmal gelingt es aber trotz aller Bemühungen nicht
• Falschinformationen korrigieren
Strategien:
• Erkennen von Frühwarnsignalen
• Lebensführung so verändern, dass Rückfälle unwahrscheinlicher
werden
Rückfallprävention
Warnsignale
und
Intensität
Erste Symptome
Späte Warnsignale
Frühe Warnsignale
Zeit
xx Monate vorher
xx Wochen vorher x Woche vorher
Klinik
Rückfallprävention
Sehr frühe Warnsignale Frühe Warnsignale
Späte Warnsignale /
Erste Symptome
Bin unkonzentriert
Kann nicht mehr lesen
und zuhören, unruhig
Gedankenrasen, keine
Konzentration möglich
Schlafprobleme
Nachts aktiv, schaue viel
fern
Kein Schlaf
Ziehe mich zurück
Kann Blicke anderer
Verfolgungsgefühl
Menschen nicht ertragen
Fühle mich beobachtet
Sehe Kameras
Sehe Menschen, die
hinter mir her sind,
Angst, Panik
erschöpft
Total müde und
antriebslos
Kann mich zu nichts
aufraffen
Schwitze viel
Schwitze viel, getrieben,
Bewegunsgdrang
Total unruhig und zittrig,
ohne Substanz
Rückfallprävention
Bei Auftreten von Warnsignalen:
- Stress und Belastung reduzieren
- Positive Aktivitäten:
Þ Sich etwas Gutes tun: Sport, Aktivität, Spazierengehen, Lesen,
Kino, Basteln, Musik hören, Kochen, Einkaufen
Þ Verpflichtungen absagen (Umzug)
Þ Krank schreiben lassen
Þ Unterstützung durch Familie und Freunde
Þ Ruhe, wie in Kur leben
Rückfallprävention: Stresswaage
Probleme lösen
Gedankentagebuch
Spazieren
gehen
Unklare
Zukunftsperspektive
Freunde treffen
Mobbing
Ärger mit
BaföG Amt
Arbeit zu
anstrengend
Schlafmangel
Körperliche
Erkrankung
Schulden
Musik hören
Hilfe von
meinem Arzt
Sport
Pausen und
Erholung
Rückfallprävention: Krisenplan erstellen
Sehr frühe Warnsignale
Gegenmaßnahmen
Konzentrationsprobleme
Schlafprobleme
Erschöpfung
Rückzug
Erste Verfolgungsideen
Stress reduzieren
Positive Aktivitäten
In Therapie erarbeitete Strategien anwenden
Vertrauensperson informieren
Arzttermin / Psychologentermin
Frühe Warnsignale
Gegenmaßnahmen
Kein Schlaf, total schwierig, sich
zu konzentrieren,
Sehe Kameras, kann Blicke
anderer Menschen nicht ertragen
Krank schreiben lassen
Nur erholsame Dinge, sich abgrenzen!
Arzttermin / Psychologentermin
Vertrauensperson informieren
Strategien aus Therapie forciert einsetzen
Späte Warnsignale
Gegenmaßnahmen
Kein Schlaf, Panik, Unruhe
Wahn, Halluzination
Klinik aufsuchen
Abschied
- Wiederholung der wichtigsten Strategien aus der Therapie (am
besten auf einem Zettel)
- Ziele ansehen: sind sie erreicht worden? Weitere Ziele?
- Langsames Ausschleichen der Therapie – Ideal : Boostersitzungen
einmal im Monat
Wirksamkeit von KVT bei Schizophrenie
Metaanalyse von Wykes et al. (2008)
ES Zielsymptome (33 Studien) = .40 (95% CI: .25 - .55)
ES “rigorose” RCTs (12 Studien) = .22 (95% CI: .02 - .43)
Signifikante Effekte zwischen .35 – .44 für:
– Positivsymptomatik (32 Studien)
– Negativsymptomatik (23 Studien)
– Funktionsniveau (15 Studien)
– Depression (13 Studien)
Flow-chart
Erster Kontakt (n=106)
SKID & PANSS (n=90)
Randomisierung (n=80)
Dropout
Vor TH: 2
Während
TH: 4
CBT: 40
Ausgeschlossen/
Kamen nicht wieder
Kriterien nicht erfüllt: 12
Kein Interesse: 6
Andere Gründe
(Sprache, Entfernung,
Versicherung): 8
Wartegruppe: n=40
Dropout
Während
Wartezeit: 1
Analysiert: 40 (n=34)
Analysiert: 40 (n=39)
Dropout
während TH: 5
Analysiert: 40 (n=34)
1-Jahres Follow-Up: 80 (66)
Dropout
während FU: 2
Patientengruppe: Basisdaten
CBT (n=40)
Wartegruppe
(n=40)
Unterschied
55.0%
57.5%
n.s.
Alter
33.2 (10.4)
33.1 (10.9)
n.s.
Bildungsjahre
14.9 (3.9)
15.7 (3.4)
n.s.
Dauer der Erkrankung
11.08 (10.0)
9.7 (6.8)
n.s.
Anzahl Hospitalisierungen
5.2 (8.1)
3.8 (5.6)
n.s.
Chlorpromazinäaquivalente
712 (800)
595 (451)
n.s.
Geschlecht (% mask.)
Veränderungen in der Positivsymptomatik
Bedingung
PANSS POS
Wahn
Formale Denkstörung
Halluzinationen
Größenwahn
Verfolgungswahn
Erregung
Feindseligkeit
Werte: 7-49
Zeit-Effekt: F=26.3 (p ≤ .001)
Zeit x Bedingung: F=4.5 (p ≤ .05)
Cohen’s d=.51
Lincoln, Ziegler, Mehl, Lüllmann, Kesting, Westermann, Rief, 2012
Veränderungen in der Negativsymptomatik
Bedingung
PANSS Negativskala
•Affektverflachung
•Emotionaler Rückzug
•affective rapport
•Soziale Passitivität
•Schwierigkeiten im
abstrakten Denken
•Fehlende Sponanität
und
Sprachgeschwindigkeit
• stereotypes Denken
Werte: 7-49
Zeit-Effekt: F=0.2 (n.s.)
Zeit x Bedingung: F=1. 1 (n.s.)
Veränderungen in der allgemeinen
Psychopathologie
Bedingung
PANSS Allg.
Psychopathologie
•Angst
•Körperl. Sorgen
•Schuld
•Anspannung
•Depressionen
•Mannierismen
•Sorgen
•Desorientierung
•Willensschwäche
•Sozialer Rückzug
…
Werte: 16-112
Zeit-Effekt: F=25.3 (p ≤ .001)
Zeit x Bedingung: F=8.6 (p ≤ .01)
Cohen’s d=.76
Stabilität der Veränderungen ein Jahr nach der
Therapie
Feedback unserer Patienten
würde es einem Freund
empfehlen
•
•
•
•
63% absolut
33% wahrscheinlich
3% unsicher
2% wahrscheinlich
nicht
•
•
•
Therapie hilfreich?
Wie fühlen Sie sich seit
der Therapie?
74% absolut
24% einigermaßen
hilfreich
2% unsicher
•
•
•
•
•
52% viel besser
41% etwas besser
5% unverändert
2% etwas schlechter
2% viel schlechter
Lincoln, Ziegler, Mehl, Lüllmann, Kesting, Westermann, Rief, 2012

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