Insektengift-Allergien Diagnostik und Therapie Webinar vom 22.07.2015 Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier Allergiestation Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich [email protected] Hymenopterengiftallergie Arthropoden Spinnen, Milben, Zecken, Skorpione Hundertfüssler, Tausendfüssler Krustentiere Crevetten, Krabben, Hummer, Woll-Laus Insektengiftallergien • • • • • Biene Wespe Hornisse Hummel Ameise Hymenoptera Taxonomie Aculeata Symphyta Apocrita Terebrantes Apoidea Vespoidae Apidae Vespidae Maseridae Polistinae Polistes Vespinae Apis Bombus Apis B. terrestris mellifera B. lapidarius B. agrorum Pol. gallicus Pol. fuscatus Dolichovespula Vespa V. crabro V. orientalis Vespula V. germanica V. vulgaris V. maculifrons V. rufa V. squamosa D. media D. saxonica D. maculata D. arenaria Insektenflug Februar März Honigbiene Hummel Wespe Hornisse April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Api m1 CCD Api m1 Helbling Allergo J 2013 Ves v1 Ves v5 Helbling Allergo J 2013 - Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper. - Müssen wir etwas unternehmen? - Frau Doktor, ich muss dauernd niesen. Bin ich auf allergisch auf die Katze unseres Nachbarn? - Ich vertrage keinen Wein, kein Wurst, keinen Käse, keine Früchte. Ich glaube ich habe eine Histamintoleranz - Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper. - Müssen wir etwas unternehmen? Epidemiologie SAPALDIA-Studie (Umfrage CH-Bevölkerung): - 5% allergische Reaktion auf Insektenstich - 1-3% allergische Allgemeinreaktion Risiko: erhöhte Exposition (z.B. Imker, Landwirt) Insektengift, Medikamente und Nahrungsmittel = 3 häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie Fall :21 j Mann • Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen. .Kein Stachel auffindbar • Nach 5 Minuten auftreten eines generalisierten Juckreizes, Unwohlsein • dann lacht die Freundin plötzlich und sagt: Wie siehst Du denn aus? Quinckeoedem Urtikaria Fall : 21 j Mann (2) Welches Insekt hat wahrscheinlich gestochen? a) Biene b) Bremse c) Wespe d) Hummel e) Stechmücke f) Hornisse Fall 1: 21 j Mann (1) • Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen. . • Kein Stachel auffindbar Wespe (oder Hornisse) Familie der Apidae Biene Hummel WO STECHEN HYMENOPTEREN AM HÄUFIGSTEN ? BIENEN WESPEN • beim Barfussgehen im Gras • im/beim Bienenhaus • bei der Gartenarbeit • beim (Motor)Radfahren • In Nestnähe (Estrich, Rolladenkasten, etc.) • beim Essen im Freien • in Obstgärten mit Fallobst • bei Abfall, Kompost Familie der Vespidae Wespe Hornisse Schwere Lokalreaktionen Schwere Lokalreaktionen Wann müssen Max und Moritz Schwere Lokalreaktionen Zum Allergologen? Wann müssen Max und Moritz Schwere Lokalreaktionen Zum Allergologen? 1) Schwellung innert 1 h? 2) Schwellung > 3 Tage? 3) Gar nicht? Schweregrad-Einteilung nach H.L. Muller Grade I Nesselfieber Grade II Angio-Oedem, Erbrechen, Durchfall ,Uebelkeit Grade III Atemnot,Husten, Stridor Schluckbeschwerden, Schwäche, Konfusion Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps, Urinabgang Bewusstseinsverlust, Schweregrad nach H.L. Müller Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Grade III Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Grade III Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose Diagnostisches Vorgehen bei Allergien A: Anamnese K: Klinik H: Hautteste L: in vitro Teste P: Provokations-Teste Diagnostik bei Insektengiftallergien Anamnese Klinik Laborteste spez. IgE BG i1, WG i3 (ImmunoCAP) Hochsensitiv, sicher Idealerweise mind 3 Wochen nach Stich Hauttest Intracutan-Schwelle bei SIT-Indikation bei Kindern PrickTest Intracutan-Test Sensitivität 100-1000 mal höher als beim Prick-HT Limitation Lösung nur wenige Wochen haltbar Evtl massive Lokal/Allgemein-Rx Intracutan-Test Alternative: Prick-Test mit (1).10, 100 und 300 Mikrogramm BG/WG In vitro Teste CAP-FEIA (RAST): quantitativ, > 300 Allergene Nachweis von zirkulierenden spezifischen IgE Mittels ELISA / Immunoblot In vitro Teste CAP-FEIA (RAST): spezifische IgE gegen • Bienengift (i1) • Wespengift (i3) • Sehr sensitiv, teils kreuzreagierend zB durch IgE gegen CCD (Bromelin k202, CCD Ro 214) Wichtig: 1) keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion 2) Bei Gesamt-IgE < 25 kU/l evtl spez IgE falsch negativ Gesamt-IgE immer mitbestimmen Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?) 2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3g/l – 10-8g/ 1 µg/ml – 0.00001 µg/ml 3. Labor: spezifische IgE und IgG gegen Bienen-/Wespengift Tryptase Wichtig: keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?) 2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3g/l – 10-8g/ 1 µg/ml – 0.00001 µg/ml 3. Labor: spezifische IgE gegen Bienen-/Wespengift (i1,i3) Tryptase Lebensgefährliche Allergiereaktionen Anaphylaxie Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Xyzal/Aerius aut idem Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion (Epipen, Jext, Anapen) Grad III und IV www.ck-care.ch Wann soll eine Immuntherapie erfolgen? Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Semprex Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion Wann soll eine Immuntherapie erfolgen? Hymenopterengiftallergie Ves v1 Ves v5 Panels von rekombinanten Allergenen Zur Abgrenzung Kreuzreaktivität Ko-Sensibilisierung Api m1 Bei Doppel-Sens? M. Ollert et al CIA 2008 Api m1 CCD Api m1 Helbling Allergo J 2013 Ves v1 Ves v5 Helbling Allergo J 2013 Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopterengift-Allergie Intradermal test Biene positiv Wespe positiv CAP-test Biene positiv Wespe positiv Api m1 CCD Api m1 pos CCD pos Ves v1/5 neg BienenG-All mit KR zu WG infolge CCD CRD Ves v1 Ves v5 Api m1 neg CCD pos Ves v1/5 pos WespenG-All mit KR zu BG Infolge CCD Api m1 pos CCD neg/pos Ves v1/5 pos Bienen und Wespen Gift-Allergie Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopteren-Allergie J All Clin Immunol 2014; 1383-9 Insektenspez. IgG: steigt üblicherweise an im Lauf der SIT Ratio IgE:IgG erlaubt gewissen Rückschluss auf Protektion durch SIT Wann soll eine Immuntherapie erfolgen? Spezifische Immuntherapie Einzige effektive Kausaltherapie Initial wöchentliche, im Verlauf monatliche subkutane Injektion von spezifischen Allergenextrakten Ziel: Induktion einer Immuntoleranz des Körpers auf humoraler und zellulärer Ebene gegenüber Typ IAllergenen Behandlung dauert (3 –) 5 Jahre und führt bei Bienen in 80–85%, bei Wespen in 95% der Patienten zu einem kompletten Schutz Wirksamkeit der Immuntherapie Besserung Wespengiftallergie 90 – 95% Bienengiftallergie 80 - 90 % - Einleitung in 1 Tag (Ultrarush, am USZ) oder über 12 Wochen ambulant - Erhaltung alle 4-6 Wochen beim HA Allergen dosis Desensibilisierung – Immuntherapie 20 Wochen (outpatient) konventionell 3-5 Jahre (ca. 80 inj.) Rush 5d (inpatient) 3-5 Jahre Ultra rush 4h (IPS) 3-5 Jahre Verträglichkeit eines 4-stündigen Ultra-Rush-Protokolls anhand von 533 Behandlungen Allergiestation Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich Allergiepoliklinik Dermatologische Klinik Universitätsspital Basel J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16(2): 79-85 Ultrarush Einleitung Injektionsschema Kumulative Dosis 111.1 µg Prävention I Ruhiges Verhalten Distanz zu blühenden Blumen und Pflanzen halten Nicht barfuss laufen Im Garten Handschuhe sowie Kleider mit langen Ärmeln sowie lange Hosen tragen Keine stark parfümierten Haarsprays, Shampoos und Sonnencremen verwenden Motorradfahren nur mit geschlossenem Helm Prävention II Vorsicht beim Picknick und Essen im Freien, keine Essensreste offen liegen lassen Bier lockt Wespen an, nie direkt ab Flaschen oder Dosen trinken Insektenschutzgitter anbringen, insbesondere in Schlafräumen Anaphylaxis in mastocytosis after honey bee sting challenge despite ongoing SIT: resuscitate long, prepare well S. Micaletto, K. Rötzler, J. Goede, E. Spillner, M. Ollert, P. Schmid-Grendelmeier Allergy Unit, Dept. Of Dermatology, Institute of Anesthesiology and Rescucitation & Hematology University hospital of Zurich, Switzerland Molecular Allerg Research Lab, Tech Univ Munic, Germany Molecular Allergy Rsearh, TU Munic Beteiligte Organe bei Mastozytose Haut Muskulo -Skelettal Allgemein Psyche GastroIntestinal Neurolog. Blut Kardiovaskular u Beteiligte Organe bei Mastozytose Müdikgeit Kachexie AnaphylaxieTendenz Haut Fibro-Myalgien Knochneschmerzen Osteoporose Muskulo -Skelettal Allgemein Unruhe, Schwindel Kopfschmerzen Konzentrationsschwächen Stimmungschankungen Psyche GastroIntestinal Neurolog. Anämie(Müdigkeit Eosinophilie Blut Kardiovaskular Uebelkeit, Brechreiz Abdominalschmerze n GI-Ulzera Diarrhöe Tachykarrdie Synkppen Kollapstendenz u Api m 10, a genuine A. mellifera venom allergen, is clinically relevant but underrepresented in therapeutic extracts S. Blank1, H. Seismann1Y. Michel1,M. McIntyre2, L. Cifuentes2,I. Braren3,T. Grunwald4, U. Darsow2,5,J. Ring2,5, R. Bredehorst1, M. Ollert2, E. Spillner1 CONCLUSION: Api m 10 is a genuine allergen of A. mellifera venom with IgE sensitizing potential in a significant fraction of allergic patients independent of CCD reactivity. Thus, Api m 10 could become a key element for component-resolved diagnostic tests and improved immunotherapeutic approaches in hymenoptera venom allergy Allergy 2011 Oct;66(10):1322-9. J. Köhler et al. Component resolution reveals additional major allergens in patients with honeybee venom allergy; JACI 2014 Discrepancy for Api m10 (Icarapin Variant 2, also CCD containing) SIT extracts Alum Bee venom Aquous 35-years old man with MC and anaphlyaxis during sting challenge with HBV despite SIT Laboratory findings: Molecular aspects of sensitiztions Allergen Specific IgE (kU/L) Specific Ig G (kU/l) before before after event after event Whole venom (i1) 11.2 ++117.1 36.9 pos 56.3 ++ Api m 1 13.6 ++49.2 29.4 pos 31.2 ++ Api m 2 9.4 ++44.6 17.6 pos 18.5 ++ Api m 3 0.7 - 0.8 6.7 ? 8.2 (+) Api m 4 2.9 + 4.1 16.4 pos 20.4 ++ Api m 5 2.6 + 3.7 19.5 pos 21.4 ++ Api m 10 6.9 9.6 +(+) 3.9 neg 18.8 -- IgE gegen Api m 10: neu für die Routinediagnostik verfügbar Insektengiftallergiker sollten sich an folgenden Orten besonders in Acht nehmen: A. Costa Rica (Killerbienen) B. Tanzania (Schwarze Mamba) C. Australien (Seewespe) D. Florida (Rote Feuerameise) E. Brasilien (Augenspinner) F. Mexiko (Vogelspinne) K.U, m, 29-j. Zuweisung: Campingferien in Florida, USA Gefühl von Insektenstichen Plötzlich Urtikaria, Schwitzen, Dyspnöe Spitaleinlieferung K.U, m, 29-j. Allergologische Abklärung Bienengift Spezifische IgE im Serum Klasse 3 kU/l 1.04 Hautschwelle intrakutan Normal 1.0 1.0 Imported Fire ant 3 1.89 Red imported fire ant Red imported fire ant Solenopsis invicta Originally from Brazil Around 1940 Southern USA / Australia Red imported fire ant are not the largest ants 2- 6 mm Allergy to RFA (H.L. Muller) Grade I Urticaria Grade II Angio-Edema, Nausea, Vomiting, Diarrhöe Grade III Dyspnoa, Cough, Stridor Dysphagia, Weakness, Confusion Grade IV Hypotension, Kollaps,Incontinence Loss of consciousness, Cyanosis RFA Diagnose der RFA-Allergie Specific IgE im Serum ImmunoCAP Code: i70 Source material: Whole body extract Skin tests Prick test (Commercial extracts) Intradermal tests (Commercial extracts) Source material: Whole body extract Solley Med J Aust 2002; 176: 518 La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9 RFA Treatment Grad I-II Emergency kit Grad III- IV Spec. Immunotherapy Source material: Whole body extract Solley Med J Aust 2002; 176: 518 La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9 Lokale Reaktion f (Wirt) f (Mosquito) Nicht der Stich Nur die Reaktion Wird gespürt Advances in mosquito allergy. Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4):350354, August 2007. 2 Mosquito-Allergie: Allergene stammen aus dem Speichel Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4):350354, August 2007. Mosquito Allergy History Mostly large local reactions Systemic allergic symptoms < 3% Skin test Extracts (Com. Available, Sens +/-) Recombinant allergens IgE ELISA >ImmunoCAP Therapy Symptomatically Prevention (Repellents, Long sleeves SIT with WBA Feng Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007 McCormack Ann Allergy 1995 236 patients in North-India mit Asthma Kausuar J J Allergy Clin Immunol 2009 Danke schön!
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