Postmenopausenblutung und OP-Indikation Gynäkologie und Geburtshilfe Compact Prof. Thomas Römer Evangelisches Krankenhaus Köln - Weyertal 23. Thüringer Ultraschalltagung, Erfurt, 30.10.2015 Postmenopausale Blutungsstörungen Am häufigsten finden sich Postmenopauseblutungen in der Altersgruppe der 55- bis 59-jährigen Frauen. Die höchste Inzidenz des Korpuskarzinoms liegt dagegen zwischen dem 60. und dem 64. Lebensjahr. Postmenopauseblutungen treten gehäuft bei Frauen auf, die keine Hormone genommen haben. Römer (2013) Ursachen der Postmenopausenblutung Organische Ursachen Externe Ursachen 1. - - HRT - Phytöstrogene - andere Medikamente (Antikoagulanzien, Kortikoide) - Hypertonus Uterus Korpuspolyp Submuköse Myome Endometritis/Zervizitis Endometriumhyperplasie Endometriumkarzinom/Sarkom Blutung von atrophem Endometrium Portioektopie 2. Andere Lokalisationen Vulva-/Vaginalkarzinom Östrogenproduzierte Ovarialtumoren Blasen- und Darmkarzinom mit und ohne Uterusbeteiligung Externe Ursachen von Postmenopausenblutungen • HRT (häufig inadäquat) • Tamoxifen • Phytoöstrogene • Antikoagulantien • Digitalis • Kortikoide • Hypertonus Römer (2013) Ausgewählte spezielle Ursachen von Postmenopausenblutungen - Tuberkulöse Endometritis (Dwivedi 2015) - vaginale Metastasen (Magen- und Rektum-Ca) (Ng 2015) - Akute Myeloische Leukämie-Infiltration (Wasson 2015) - Metastase Mammakarzinom (Binstock 2013) - uterine arteriovenöse Malformation (Sato 2015) - Tubenkarzinom (Arko 2014) - Vaginales Myom (Goyal 2014) - Kortikoide (Gown 2013) - vergessenes IUD (Römer 2012) - Sarkoidose des Endometriums (Römer 1998) Diagnostik der Postmenopausenblutung 1. Anamnese - Blutungskalender - Medikamente - HRT - andere Medikamente 2. Gynäkologische Untersuchung - Inspektion (Vulva!) - Spekulumeinstellung (vaginal) - Kolposkopie (Zervix) - Palpation 3. Vaginalsonographie (Uterus und Endometrium, Ovarien, Blase, Douglas-Raum) ggf. Hydrosonographie und Doppler 4. Hysteroskopie mit Histologie (Biopsie oder Abrasio) 5. Bei Verdacht auf Karzinom: ggf. Zystoskopie oder Rektoskopie 6. Bei Verdacht auf östrogenproduzierten Ovarialtumor: Estradiolbestimmung im Serum Römer (2013) Risikoerhöhung für ein Korpuskarzinom bei Patientinnen mit PMB • Anamnestische Risikofaktoren: Adipositas, anamnestisch Endometriumhyperplasie • Sonographische Endometriumdicke zunehmend oder über ≥ 9 mm oder nicht eindeutig darstellbar. • Klinik: starke und/oder persistierende Blutungen Römer (2013) Einflussfaktoren auf postmenopausale Endometriumdicke 1. Keinen Einfluss: Diabetes, Hypertonus 2. Abnehmende EM-Dicke: Alter 3. Signifikante Zunahme der Endometriumdicke: • Anstieg des BMI • Myome (lokale Verdickung) • Vergrößertes Ovarialvolumen • Tamoxifen-Anwendung • höhere Serum-Estradiol-Spiegel Hebbar et al. (2014) EMD und Endometriumkarzinom bei PMB 4383 Frauen mit PMB (Sonographie + Biopsie) - Endometriumkarzinom 3,8 % - EMD: 15,7 mm (Karzinom) - EMD: 3,2 mm (benigne) Diagnose: Endometriumkarzinom Sensitivität EMD: 3 mm: 97 % EMD: 4 mm: 94 % EMD: 5 mm: 93 % Spezifität 45 % 67 % 74 % Wong et al. (2015) Risiko für Endometriumkarzinom PMB und Endometriumdicke < 5 mm 1:917 Biopsie, daher nicht indiziert Goldstein et al. (2009) Postmenopausale Blutungsstörungen Das Auftreten einer postmenopausalen Blutung ist sowohl für jede betroffene Frau als auch jeden Gynäkologen ein Alarmzeichen, das einer weiteren Abklärung bedarf. Abklärung = Histologie? Römer (2013) Postmenopausale Blutungsstörungen Leitsatz: Bei jeder postmenopausalen Blutung ist so lange ein Karzinom anzunehmen, bis das Gegenteil bewiesen ist. S3 Leitlinien – Endometriumkarzinom. Histologie erforderlich? Postmenopausale Blutungsstörungen Bei vielen Patientinnen (bis 40 %) kommt die Blutung vom atrophen Endometrium, bedingt durch eine ausgeprägte Atrophie des postmenopausalen Endometriums und durch eine erhöhte Gefäßbrüchigkeit. Exspektatives Management möglich? Römer (2013) Postmenopauseblutung und Corpuskarzinom Inzidenz: 28/100 000 Frauen pro Jahr Endometriumdicke > 5 mm: 7,3 % Endometriumdicke < 5 mm: 0,07 % Leitlinien: Alle Blutungen histologisch abklären. Postmenopauseblutung und Corpuspolyp Inzidenz: 13 – 17 % Corpuskarzinom bei Corpuspolypen mit PMB: 4,4 % ohne PMB: 1,5 % Leitlinien: Corpuspolyp ohne Blutungsstörungen: keine Abklärung erforderlich. Diskrepanz Leitlinien PMB/EM-Dicke < 5 mm: 0,07 % → abklären Corpuspolyp ohne Blutungen: 1,5 % nicht abklären 20fach höhere Inzidenz ??? Postmenopausale Blutungsstörungen Je mehr Risikofaktoren eine Patientin hat und je höher das Endometrium ist, desto eher ist eine hysteroskopische und histologische Abklärung notwendig. Römer (2013) Asymptomatische postmenopausale Patientin mit sonographischer Endometriumverdickung − Prävalenz: 10-17 % − Häufigste Ursachen: Polypen − Malignitätsrisiko der Polypen: 0,1 % - 0,3 % − Komplikationsrate bei operativem Vorgehen: 1,3 – 3,6 % → daher Interventionen nicht generell indiziert, wenn keine weiteren Risiken vorliegen. Goldstein et al. (2011) Postmenopausale Blutungsstörungen Patientinnen unter einer Hormonsubstitutionstherapie (HRT) leiden seltener an Postmenopauseblutungen als Patientinnen ohne eine HRT. Römer (2013) Ursachen von Blutungsstörungen während einer Hormonsubstitution funktionell bedingt 50% organisch bedingt 50% Vor jeder HRT sonographischen Ausgangszustand erheben! • Endometriumdicke • Myometriumpathologie • Ovarien Endometriumdicke unter zyklischer HRT Endometriumdicke in mm E E+G zyklische (gestagenbetonte) HRT MENOPAUSE zyklische (ausgeglichene) HRT „slow growers“ „fast growers“ kontinuierlichekombinierte HRT mm Patientinnen mit schnellem Wachstum 18 15 Patientinnen mit langsamem Wachstum Wachstum der Endome metriumdicke 12 9 6 3 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Behandlungszeit (Wochen) Meuwissen (1995) Endometriumdicke Beginn der HRT (doppelt gemessen sonographisch) < 5mm 90% blutungsfreie HRT nach 6 Monaten Blutungsstörungen während einer Hormonsubstitution Organische Ursachen physiologische Endometriumhyperplasie perimenopausal demaskierte Submuköse Myome „de novo“ Korpuskarzinome durch hormonale Substitutionstherapie verursachte Polypen HRT und Endometrium Histologische Befunde bei verschiedenen Patientinnen mit Blutungsstörungen 45 40 ohne HRT mit HRT Normalbefund 35 30 Benigne Läsionen (Polyp,Myom) Endometriumhyperplasie Endometriumkarzinom 25 20 15 10 5 0 peri- post- menopausal peri- post- menopausal Römer (2005) Hormonelle Endometriumstabilisierung 1. Perimenopause und frühe Postmenopause → zyklische HRT 2. Langzeitmanagement atrophischer Blutungen → kontinuierlich-kombinierte HRT Simocini (2014) Rezidivierende Blutungsstörungen unter kontinuierlich kombinierter HRT Hysteroskopie + Histologie: Atrophie Alternative: Endometriumablation 95% postoperative blutungsfreie HRT möglich Spaulding et al.) Management der Postmenopausenblutung in Abhängigkeit von der sonografischen Endometriumdicke Endometriumdicke < 5 mm Endometriumdicke 5-8 mm Endometriumdicke > 8 mm oder sonographisch nicht beurteilbar ↓ ↓ ↓ Kontrolle nach 3 Monaten Kontrolle nach 3 Monaten Hysteroskopie + Histologie ↓ ↓ Endometriumdicke < 5 mm Endometriumdicke > 5 mm ↓ ↓ Kontrolle nach 3 Monaten Hysteroskopie + Histologie ↓ Endometriumdicke < 5 mm Keine weitere Diagnostik (wenn keine erneute Blutung auftritt) Römer (2013) Follow up von Patienten mit PMB und EMD > 4 mm - 318 Patienten → 222 benigne Histologie → follow up - follow up 47 (21 %) erneute PMB nach 49 (18-86) Wochen - kein Unterschied zwischen Patienten mit Polypentfernung, Hysteroskopie oder Endometriumbiopsie - 2 Patienten: histologisch atypische Hyperplasie Timmermans et al. (2008) Rezidivrate von PMB bei Frauen mit EMD < 4 mm bei ersten PMB - 607 Patienten mit PMB → 249 EMD ≤ 4 mm - follow up 174 (4-250) Wochen - 25/249 (10 %) erneute PMB - nach 49 (9-186) Wochen - 2 Endometriumkarzinome (8 %) + 1 malignes Melanom - keine prädiktive Faktoren für wiederholte PMB - Zeit nach Menopause - Alter - BMI - Hypertonus - Diabetes - Antikoagulantien Van Doorn et al. (2008) Postmenopausenblutung: Therapie in Abhängigkeit vom hysteroskopischen und histologischen Befund (1) Hysteroskopischer Befund Histologischer Befund Weiterführende Diagnostik und Therapie regelrechtes Cavum atrophes Endometrium Bei Blutungspersistenz: Zysto- und Rektoskopie Suche nach anderen extrauterinen Blutungsursachen hyperplastisches Endometrium einfache Hyperplasie - Nach Ausschluss exogener Ursachen und hormonaktiver Ovarialtumoren: Gestagentherapie - nach 3 bis 6 Monaten: Kontrollhysteroskopie und –histologie Diagnostik - bei Persistenz und Progredienz der Hyperplasie: Hysterektomie hyperplastisches Endometrium komplexe Hyperplasie - Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe - bei inoperablen Patientinnen: Gestagentherapie hyperplastisches Endometrium Atypische Hyperplasie - Hysterektomie mit Adnexektomie - bei inoperablen Patientinnen: Gestagen- oder Strahlentherapie Römer (2013) Postmenopausenblutung: Therapie in Abhängigkeit vom hysteroskopischen und histologischen Befund (2) Hysteroskopischer Befund Histologischer Befund Weiterführende Diagnostik und Therapie suspektes hyperplastischs Endometrium Korpuskarzinom - Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe, ggf. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie - bei inoperablen Patientinnen: Strahlentherapie Zervixpolyp Zervixpolyp - Polypabtragung mit Hysteroskopie mit Biopsie oder Abrasio Korpuspolyp Korpuspolyp Polypabtragung durch Targetkürettage, evtl. hysteroskopische Polypresektion submuköses Myom Leiomyom Falls keine andere Blutungsursache und bei Persistenz der Blutung: evtl. hysteroskopische Myomresektion Römer (2013) Myom (FIGO 1) Myom (FIGO 2) Endometriumhyperplasie Endometriumhyperplasie Endometriumschiebetest Endometrium Schiebetest Corpuspolyp Corpuspolyp Corpuspolypen Endometriumkarzinom Endometriumkarzinom Tamoxifen-Endometrium IUD postmenopausal Endometritis Risiko--Score für Endometriumkarzinome Risiko bei PMB und EMD > 4 mm - 624 postmenopausale Frauen mit Blutungen und EMD > 4mm - diagnostische Hysteroskopie Prädiktive Faktoren - Rezidivierende Blutung - Hypertonie - EMD ≥ 8 mm - Alter > 65 Jahre OR 2,96 2,01 1,31 1,11 RHEA – Risiko – Modell Score: ≥ 4: Sensitivität: 87,5 % Spezifitität: 80,1 % Gianella et al. (2014) Entscheidungsalgorithmus bei PMB und EMD > 4 mm PMB + EMD > 4 mm Score < 4 Score ≥ 4 EMD 5-8 mm EMD > 8 mm EndometriumBiopsie wiederholte PMB falls negativ: weitere Untersuchung Hysteroskopie Endometriumbiopsie falls negativ Variable Alter > 65 Jahre EMD > 8 mm Hypermenorrhoe wiederholte PMB Score 1 1 2 3 Gianella et al. (2014) Postmenopausenblutung 70jährige Patientin Schmierblutung Sonographie EMD: 17 mm 2 x C-C-Cür (Histologie: Atrophie) HSK+C-Cür+Polypabtragung Histologie: Corpuspolyp mit Anteile eines Endometrium-Karzinoms (CAVE: 7 % der unauffälligen Polypen in der Postmenopause! Prämaligne oder maligne Veränderungen) Postmenopausenblutung (HRT) 59jährige Patientin HRT: Seit 2 Jahren Estradiol-Pflaster mit 50 µg/die Jetzt: Dauerblutung Hysteroskopie + Histologie Endometriumkarzinom G1 LAVH + Adnexe IATROGENES KARZINOM ! Kasuistik – HRT und EndometriumEndometrium-Ca 55jährige Patientin, BMI 35! → HRT: Gynokadin Gel (1 x tgl.) + Utrogest (1 Tbl./die) nach 12 Monaten: → Blutungsstörungen (Metrorrhagie) → Sonographie: Endometrium 14 mm → HSK + C-C-Cür: Endometrium-Ca Ia G1 → LAVH + Adnexe: FIGO Ia G1 bestätigt Kasuistik – HRT und EndometriumEndometrium-Ca Problem: - Risikopatientin - Gestagen zu wenig endometriumpotent - Östrogenüberdosierung (exogen + endogen) Lösung: 1. Therapie ändern 2. Aufklärung (Estrogendosis!) 3. engmaschige Kontrollen Kasuistik • • • • 52jährige Patientin Lafamme 2/2mg wegen klimakterischem Syndrom nach 6 Monaten rezidivierende Schmierblutungen Sono: Endometrium 4 mm Mini-HSK + Histologie: Unauffällig Therapievorschlag? 1. 2. Bei Blutungen 3 – 5 Tage Pause Endometriumablation Kasuistik – Dauerblutung unter HRT • 77 jährige Patientin • seit vielen Jahren HRT (transdermal niedrig dosiert) • seit 04/14 Dauerblutung • Abrasio: Histologie – unauffällig • Sonographie: großes intrakavitäres Myom • 3,2 cm Durchmesser (seit 30 Jahren bekannt) mit Verkalkungen Kasuistik – Dauerblutung unter HRT Therapievorschläge? 1. HRT beenden 2. Hysteroskopische Myomresektion (Cave: erfahrener Operateur, da hohes Perforationsrisiko) 3. Hysterektomie Postmenopausenblutung und Op-Indikation - Sorgfältiges Abwägen von Nutzen und Risiko - Individuelle Entscheidungsfindung - Klinik - Risikofaktoren - Sonographie - Compliance bei exspektativem Management Vielen Dank! Kasuistik (HRT) Fall: - 44jährige Patientin - Turner-Syndrom HRT: Trisequens, Clionara, Femoston conti → Problem: Mastodynie + rez. Zusatzblutungen Befund: kleines VW-Myom, Endometriumdicke: 3 mm Frage: HSK / Abrasio / Therapievorschlag (Endometriumhyperplasie)? Kasuistik (HRT) Antwort: - Endometriumhyperplasie unwahrscheinlich - VW-Myom (cavumnah?) → dann Myomresektion - VW-Myom (nicht cavumnah) → dann gestagen-betonte HRT (z. B. Lafamme 1/2mg) - falls kein Erfolg → HSK (ggf. mit Endometriumablation) Postmenopausale Blutungsstörungen Bei jeder Blutung in der Postmenopause, besteht der Verdacht auf eine organische Ursache oder einen hormon-aktiven Tumor, vorausgesetzt, die Betroffene hat keine Sexualhormone angewendet. Römer (2013) Corpuspolyp Corpuspolyp Kasuistik - Hyperplasie • • • • • • • • • • • 52jährige Patientin 0-Para, adipös Dauerblutung: HSK+Cür Histologie: Atypische Hyperplasie Vorstellung: Hysterektomie trotz ausführlicher Aufklärung abgelehnt Sono: Endometrium 8 mm NETA 10 mg 3 Monate kontinuierlich Sono: Endometrium 6 mm Kontroll-HSK+Cür: Nach 3 Monaten Histologie: Glanduläre Hyperplasie Beratung Risiko: 1. NETA fortführen (Dosis ↓) 2. Hysterektomie (LASH?) Hysteroskopie und PMB − 83 Patienten PMB + EM-Dicke > 5 mm − 61,2 ± 5,2 Jahre Histologie % HSK gesehen: Corpuspolyp 31,1 % 100 % Endometriumhyperplasie 27,8 % 60 % Endometriumkarzinom 16,9 % 50 % Effaymor AK et al. (2011)
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