MGIB

Management der mittleren
GI-Blutung – Eine Reise ins
Unbekannte
Bernhard Egger
HFR Freiburg - Kantonsspital
Chirurgische Klinik – CH-1708 Freiburg
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Übersicht
• Mittlere G-I-Blutung (MGIB)
• Allgemein, Definition, Triage und erste
Massnahmen, Ursachen, Symptome,
Ätiologie,, Diagn./therap. Mittel, operative
Therapie
• „State of the Art“ 2015
• Gute Literatur
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Gastrointestinale Blutungen (GIB): Allgemein
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Häufig: Inzidenz von 90-160 / 100’0001,2
80-90% nicht Hepatopathie-bedingte Blutungen2-4
Mortalität 3-14%2-4
Gewichtiger Kostenfaktor 2-4
1) Gralnek et al. N Engl. J Med 2008;359:928
2) Hreinsson et al. Scand J Gastroenterol 2013;48439
3) Yavorski et al Am J. Gastroenterol 1995;90:568
4) Targownik et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1459
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Untere GIB: Definition / Vorkommen
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Blutungen unterhalb des Ligamentum Treitz
Inzidenz: 21-87/100’000/Jahr (6% in der 8. Dekade)1,2
Untere GI-Butung: ca. 20% aller GI-Blutungen2
Mortalität 2-4% 3,4
in 70-80% selbstlimitierend 1-5
1) Farell et al. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:377-407
2) Strate LL. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:643
3) Longstreth et al. Am J Gastroneterol 1997;419-424
4) McGuire et al. Ann Surg 1994;220:653-656
5) Egger et al. Helv Chir Acta 1993;60:97-99
Tabelle von Hreinsson et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:37
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Mittlere GIB: Definition /Vorkommen
• Neue Definition der MGIB (2006)1
• Blutung zw. Ampulla vateri und Bauhin’schen Klappe1,2
• Meist obskure (okkult oder aktiv) Blutung (persistierend
oder wiederholend ohne dass mit oberer bzw. unterer
Skopie die Ursache gefunden wird3
• Altersspezifische Ätiologie4,5
• 2-10% Tumore meist maligne6,7
1) Ell C et al. Endoscopy 2006:38:73
2) Singh A et al. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:119
3) Penazio et al. Gastrintest Endosc 2009;19:409
4) Raju GS et al. Gastroenterology 2007;133:1697
5) Zhang BL et al. Turk J. Gastroenterol 2012;23:220
6) Rondonotti E et al, Endoscopy 2008;40:488
7) Cobrin GM et al. Cancer 2006;107:22
Bild aus: Deepak G et al. Gastroenterol Rep 2014:1-14
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Mittlere GIB: Altersspezifische Ätiologie
1) Raju GS et al. Gastroenterology 2007;133:1697
2) Zhang BL et al. Turk J. Gastroenterol 2012;23:220
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Mittlere GIB: Seltene Ätiologie
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Jejuno-ileale Divertikel(1.1-2.3%)1
Aortojejunale Fistel (<1%)2
Hämobilie (<1%)3
Haemosuccus pancreaticus (<1%)4
1) Maglinthe DD et al. Radiology 1986;158:577
2) Rockey DC et al. Nat Rev. Gastroenterol Hepatol 2010;7:265
3) Chin MW et al. Curr Gastroenterol Rep 2010;12:121
4) Han B et al Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2012;11:479
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MGIB: Definition der massiven Blutung
• EC-Bedarf von 3-5/24h oder Abfall des Hk um 20%1
• Massive Blutung bei ca. 20% aller Patienten2
• Cave: 10-15% aller Patienten mit massiver Blutung =>
obere GI-Blutung3
• Altersspezifische Ätiologie4
1) Strate et al. Arch Int Med 2003:163:838
2) Peura et al. Am J Gastroenterol 1997;92:924
3) Farell et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1281
4) McGuire et al. Ann Surg 1994;220:653-656
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MGIB: Symptomatologie
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Anämie, Müdigkeit
Hämatochezie (Frischblut ab ano)
Blutkoagel oder blutige Diarrhoe
Melaena (Teerstuhl)
Evtl. Zeichen des Blutungsschocks
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MGIB: Triage und Massnahmen (1988/2015)
• Anamnese: (Schmerzen, NSAID, Plättechnaggr.-hemmer, Antikoagulation,
Lebererkrankung, Pankreaserkrankung, frühere Blutung, Operationen, Bestrahlung)
• Untersuchung: (Blutdruck, Puls, Hautfarbe, Lippenpigment, Leberstigmatas,
Abdominal- und Rektaluntersuchung)
• Labor: (Blutbild, INR, Leberenzyme)
• NaCl-Infusion, Überwachung evtl. Intensivstation bei
Instabilität
• Evtl. Bluttransfusion (Hb < 7g/dl, bei Kardiopath. < 9g/dl)
• Rasche Endoskopie (<24h), sofort bei Instabilität
1) Srygley et al. JAMA 2012;307:1072
2) Jensen et al. Gastroenterology 1988;95:1569
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MGIB: Therapeutische Prinzipien
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Identifizierung der Blutungsquelle
Stoppen einer allfällig aktiven Blutung
Behandlung der zugrundeliegenden Pathologie
Verhindern des Rezidivs
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MGIB: Diagnostische/therapeutische Mittel
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Angio-CT
Angiographie
Radionuklid-Szintigraphie (99mTc)
Kapsel-Enteroskopie
Push-Enteroskopie, Doppelballon-Enteroskopie
Chirurgie: Intraoperative Enteroskopie
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MGIB: Angio-CT
• Zunehmend diagnostisches Mittel 1. Wahl vor
Endoskopie, Angiographie und Szintigraphie1
• Erkennungsschwelle bei 0.3-0.4ml/min1,2,3
• Sensitiver als Angiographie3
• Sens. 89%, Spez. 85%4
1) Duchesne et al. Am Surg 2005;71:392
2) Ernst et al. Eur Radiol 2003;13:114
3) Junquera et al. Gastroneterology 2000;119:293
4) Wu LM et al. World J Gastroenterol 2010;16:3957
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MGIB: Angiographie / supersel. Embolisation
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Erkennungsschwelle bei 0.5-1ml/min4
In 40-90% Lokalisation der Blutung1-3,9
Option der def. Therapie mittels Mikroembolisation4,5
Erfolgreiche Hämostase (auch Kolon) in 44-91%6-8
Allmählich 1. Wahl für Therapie (vor Chirurgie)7-9
97-100% wirksam, Darmnekrose in bis zu 21%9
97% wirksam, 3% mit Darm-Nekrose10
1) Leitmann et al. Ann Surg 1989;209:175
2) Koval et al. Dig Dis Sci 1987;32:248
3) Uden et al. Dis Colon Rectum 1986;29:561
4) Funaki et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:591
5) Bandi et al. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1399
6) Burgess et al. ANZ j Surg 2004;74:635
7) Kuo et al. J Vac Interv Radiol 2003;14:1503
8) DeBarros et al. Dis Col Rectum 2002;45:802
9) Rosetti et al. Int J Colorectal Dis 2013;28:777
10) Tan et al. World J Surg 2008;32:2707
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MGIB: 99mTc-Radionnuklid-Szintigraphie
• Zusätzliches Tool bei intermitt. EC-bedürftiger Blutung
ohne Resultat bei Endoskopie, Angio-CT, Angiographie
• Erkennungsschwelle bei 0.1ml/min1,3
• Diagnostisch für Meckelblutung beim jungen Pat.1
• Evtl. sogar vor Angiographie sinnvoll (Lokalisation in
Angiographie 2.4x erhöht!)2
1) Zuccaro et al. Am J Gatsroenterol 1998;93:1202
2) Gundermann et al. J Nucl Med 1998;39:1081
4) Feingold et al. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1001
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MGIB: Kapsel-Enteroskopie
• Bei Versagen der Endoskopien1,2
• Diagnose in bis zu 95%3
• Diagnostisches Tool der Wahl nach neg. oberer und
unterer Endoskopie (2x) und Angio-CT4
Tabelle von Kopylov et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2013:6 1293
1) Mylonaki et al. GUT 2003;52:1122
2) Costamagna et al. Gastroenterology 2002;123:999
3) Apostopolous et. Gastrointest Endosc. 2007;66:1174
4) Pasha SF et al. Gastoenterol & Hepatol 2009;5:839
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MGIB: Operation - intraop. Enteroskopie
• Kein wirklicher Stellenwert mehr zur Diagnostik1
• Als therapeutisches Mittel, wenn Embolisation oder
Endoskopie versagen oder unmöglich1
• Evtl. auch mittels Laparoskopie (z.B. GIST) 2-3
1) Bonnet ST et al. Dig Liv Dis 2013;45:277
2) Sriram PV et al. Gastrointest Endosc 2001:54:805
3) Ross AS et al. Gastrointest Endosc 2001:54:805
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MGIB: Operation - Technik
Bonnet ST et al. Dig Liv Dis 2013;45:277
a)Transoraler Zugang
b)Transanaler Zugang
c&d) Zugang über mittlere Enterotomie durch Plastikbag
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MGIB: Operation - Resultate
Bonnet ST et al. Dig Liv Dis 2013;45:277
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MGIB: Operation - Zusammenfassung
• Review: 14 Studien mit insgesamt 419 Pat.
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Diagnostisch:
Therapeutisch:
Morbidität:
Mortalität:
Rezidivblutung
79% (58-100%)
76% (48-94%)
17% (1-50%)
5% (0-18%)
13-52%
Bonnet ST et al. Dig Liv Dis 2013;45:277
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MGIB: Algorithmus
Algorithmus von Deepack et al. Gastroenterol Rep 2014:1-14
• *Meckel Scan
• IOE: Intraoperative Enteroskopie
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MGIB: State of the Art 2015
• Managment nach klaren Algorithmen!
• (2x) Gastroskopie: Immer obere GI-Blutung
ausschliessen (10-15%)
• (2x) Koloskopie: Frage nach Blut im terminalen
Ileum?
• Polymorbide und alte Patienten frühzeitig
diagnostizieren und therapieren
• Operation: Letzte Option zur Diagnostik; als
Therapie nur wenn Tumorerkrankung vorliegt
bzw. wenn Embolisation oder endoskopische
Massnahmen (DBE) versagen!
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Gute Literatur
•
Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding
AGA-Institute, Gastroenterology 2007;133:1697
•
Small bowel bleeding: a comprehensive review
Deepack G et al. Gastroenterol Rep 2014;12:1
•
Intraoperative enteroscopy in the managment of obscure G-I-Bleeding
Bonnet St. Et al. Dig Liv Dis 2013;45:277
•
A prospective 2-center study comparing wireless capsule endoscopy with
intraoperative enteroscopy in patients with obscure G-I-bleeding
Hartmann D et al. Gastrointest Endosc 2005;61:826
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Diagnostic Evaluation and Mangment of Obscure Hastrointestinal Bleeding:
A changing Paradigm
Pasha SF et al. Gastroenterol & Hepatol 2009;5:839
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Frage für TED-Abstimmung
Welche der folgenden Aussagen ist falsch?
A. Die Technetium-99-Szintigraphie ist beim jungen Patienten für
die Diagnose des Meckel-Divertikels das diagn. Tool der Wahl
B. Bei vermuteten Angiodysplasien (z.B. Niereninsuffizienz) ist
die Doppel-Ballon-Enteroskopie oft gut geeignet
weil
C. sie nicht nur diagnostisch, sondern auch therapeutisch
eingesetzt werden kann
D. Die intraoperative Enteroskopie/Therapie hat im Vergleich zu
anderen Methoden den Vorteil von weniger Rezidivblutungen
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