Leitthema Gynäkologe DOI 10.1007/s00129-015-3809-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Emons · F. Heindl · A. Hein · M. W. Beckmann Redaktion G. Emons, Göttingen Management operations- und karzinombedingter Blutungen Blutungen sind ein häufiges Symptom in der klinischen Tätigkeit des Gynäkologen. Die Differenzialdiagnosen bei Blutungen umfassen sowohl geburtshilfliche als auch gynäkologische Notfälle. Insbesondere die perioperative intraabdominelle Blutung stellt eine seltene Ausnahmesituation in der Behandlung von Patientinnen dar, welche eine interdisziplinäre Therapie notwendig macht. Daneben treten Blutungen auch immer wieder als Früh- sowie Spätsymptom von gynäkologischenKarzinomerkrankungenauf. Die Behandlung solcher onkologischer Patientinnen erfordert vor allem bei Auftreten von Symptomen eines akuten Abdomens die Therapie klassischer sowie auch tumorbedingter Ursachen bzw. der Nebenwirkungen von medikamentösen, radiologischen oder operativen Therapien. eine Blutung, welche bei Kreislaufinstabilität eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten notwendig werden lässt. Vor allem stark ausgeprägte Formen der intraoperativen Blutungen gehen mit einem schlechteren postoperativen Outcome sowie einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität einher [1]. Intraabdominelle Blutungen Blutungen sind eine häufige Komplikation in der gynäkologischen und geburtshilflichen Patientinnenversorgung. Besonders im Bereich der Geburtshilfe kommt es in der peripartalen Phase teilweise zu schwer kontrollierbaren massiven Blutungen. Gründe hierfür sind unter anderem die postpartale Uterusatonie und Plazentaanomalien. Über das Management dieser geburtshilflichen Komplikationen gibt es zahlreiche Abhandlungen. In diesem Artikel soll der Schwerpunkt auf den gynäkologischen, intraoperativen und onkologisch bedingte Blutungen liegen. Intraoperative Blutungen sind definiert als Blutverlust von über 1000 ml. Eine massive intraoperative Blutung wird darüber hinaus bei Verlust von mehr als 25 % des Blutvolumens festgelegt bzw. als Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland Präoperative Einschätzung des Blutungsrisikos Zur Abschätzung des operativen Blutungsrisikos gehört eine ausführliche Anamnese, insbesondere der Familienanamnese von vorbekannten Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmender Medikamenteneinnahme und einer präoperativ bestehenden Anämie. Als präoperatives Screening »ist eine Routine-Gerinnungsabklärung nicht geeignet Präoperatives Management Die Evaluation des präoperativen Hämoglobinwertes (Hb) dient der Identifizierung präexistenter Anämien, die vor elektiven operativen Eingriffen ja nach Schweregrad ausgeglichen werden sollten. Je nach Anämieform kommen hierfür Eisen-, Vitamin-B12- und/oder Folsäuresubstitution infrage. Darüber hinaus sollten bei dringlicher Operationsindikation oder erhöhtem intraoperativem Blutungsrisiko die Patientin über die potenzielle Notwendigkeit einer Bluttransfusion aufgeklärt werden sowie die Blutgruppe der Patientin bestimmt und eine der Größe des operativen Eingriffs angemessene Anzahl an Erythrozytenkonzentraten bereitgestellt werden [3, 4]. Bei Patientinnen ohne weitere Blutungsrisiken wird die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erst bei einer Thrombozytenzahl kleiner 50.000/μl empfohlen [5]. Intraoperatives Management Eine routinemäßige Gerinnungsabklärung mit Bestimmung von Internationaler Normalized Ratio (INR), aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombozytenzahl kann die häufigsten Blutgerinnungsstörung (angeborene und erworbene Thrombozytopathien sowie Störungen des VonWillebrand-Faktors) nicht zuverlässig detektieren und ist daher für ein präoperatives Screening – entgegen der weit verbreiteten Meinung – nicht geeignet und einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen [2]. Bei Auftreten einer intraoperativen Blutung gibt es in Abhängigkeit des operativen Zugangsweges verschiedene Therapiemöglichkeiten. Allgemein wird zwischen einer lokalisierbaren und einer nichtlokalisierbaren (diffusen) Blutung unterschieden. Im Folgenden wird sich auf die operative Behandlung der nichtgeburtshilflichen Blutungen konzentriert. Unabhängig davon machen intraabdominelle Blutungen häufig eine systemische Therapie einer eventuell zugrundeliegenden bzw. einer durch den Blutverlust entstandenen Gerinnungspathologie erforderlich. Bei Auftreten einer schwer beherrschbaren intraabdominellen Blutung wird Der Gynäkologe Leitthema Tab. 1 Übersicht kommerziell erhältlicher Hämostyptika Präparatname Wirkstoff(e) Darreichungsform ® Fibrinogen Thrombin Fibrinkleberlösung ® Kollagen Fibrinogen Thrombin Kollagenvlies ® Fibrinogen Thrombin Gewebekleber Tissucol TachoSil Beriplast ® ® TABOTAMP Fibrillar Oxidierte Zellulose Wundgaze TABOTAMP Original Oxidierte Zellulose Schwamm ® ® Lysostypt Kollagen Schwamm Gelfoam Kollagen Schwamm/Pulver Tab. 2 Klinische und laborchemische Zeichen der hämodynamisch relevanten akuten Blutung Klinische Symptome Laborchemische Zeichen Tachykardie Hb-Abfall Hypotonie HK-Abfall Dyspnoe Abfall der O2-Sättigung < 60 % Oligurie Bewusstseinseintrübung Kompressen erhältlich (. Tab. 1). Als Ultima Ratio gilt die straffe Austamponade des Bereichs und des Abdomens, Verschluss des Abdomens und sekundäre Revision nach spätestens 48 h („pack and go back“) [6]. Wie oben bereits erwähnt muss neben der lokalen Blutungsstillung auch eine systemische Therapie bei Blutverlust bedacht werden. Hierbei spielt insbesondere die Transfusion von blutgruppenkompatiblen Erythrozytenkonzentraten eine zentrale Rolle. Daneben kann bei massivem Blutverlust oder Gerinnungspathologien die Supplementierung fehlender Gerinnungsfaktoren mittels Transfusion von beispielsweise „fresh frozen plasma“ (FFP), Thrombozyten oder Antifibrinolytika (u. a. Tranexamsäure) notwendig sein. Bezüglich genauerer Details sei auf die Fachliteratur der Anästhesie verwiesen [7]. Postoperative Blutungen Tab. 3 Differenzialdiagnosen zur aktiven Blutung Ileus Tumorstenosen Mesenterialinfarkt Peritonitis als Folge von Tumorperforation Lymphozele Gangrän Fistel Perforation (medikamentös bedingt oder spontan) empfohlen, die Blutung mittels Druck zu stoppen. Dies dient nicht nur dazu, die akute Blutung zum Sistieren zu bringen, sondern auch um Zeit zu gewinnen, das restliche Operationsteam (Anästhesie, operationstechnische Assistenz, Springer etc.) über die Blutung und deren Schwere zu informieren. Der Druck kann je nach operativem Zugangsweg unterschiedlichausgeübtwerden. Beilaparotomierten Patientinnen genügt es, die akute Blutung mittels Fingern oder durch Tücher oder Tupfer zu stoppen. Demgegenüber müssen bei laparoskopischen Operationen atraumatische Instrumente gegebenenfalls in Kombination mit Tupfern in den Bauch eingebracht werden und die Blutung mithilfe dieser Instrumente gestoppt werden. Sollte dies nicht möglich Der Gynäkologe sein, muss die Laparoskopie abgebrochen werden und die Patientin muss notfallmäßig laparotomiert werden. Bei der Hämostase istdaraufzu achten, dass benachbarte anatomische Strukturen möglichst geschont werden. Anschließend muss die Blutungsquelle lokalisiert und versucht werden, diese mit Ligaturen, Clips oder Koagulation zu verschließen. Sollte die Blutung im Bereich großer oder Extremitäten versorgender Gefäße (z. B. Aorta, V. cava inferior, A. iliaca) auftreten, muss die frühzeitige Konsultation eines Gefäßchirurgen großzügig in Betracht gezogen werden. Bei retroperitonealen Blutungen muss das Retroperitoneum großflächig eröffnet werden, um eine Lokalisierung und Stoppen der Blutung zu ermöglichen [6]. Ratio gilt „to pack »andAlsgo Ultima back“ Für die Hämostase diffuser Blutungen gibt es neben der großflächigen Koagulation die Möglichkeit, auf eine Vielzahl an kommerziellen Produkten zurückzugreifen. Diese teils teuren Produkte zielen auf die lokale Aktivierung von prokoagulatorischen Prozessen ab und sind unter anderem als Schwämme, Schäume und Klinisch manifestieren sich kreislaufrelevante postoperative Blutungen durch Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Oligurie und Bewusstseinsstörungen, in einigen Fällen kommen begleitend therapieresistente abdominelle Schmerzen hinzu. Direkte Anzeichen einer verstärkten postoperativen Blutung sind nicht regelrechte Drainagefördermengen oder, bei abdomineller Blutung, der zunehmende Bauchumfang. Initiale Diagnostik ist neben der Messung von Vitalparametern die Bestimmung von Hb- sowie Hämatokritwerten und die klinische Untersuchung der Patientin. Ein Hämatokrit von 15 % (bei einer Hb-Konzentration von 5,0–4,5 g/dl = 3,1–2,8 mmol/l) muss aufgrund von klinischen Risikobeobachtungen als absolute Indikation zur Substitution von Erythrozytenkonzentraten gesehen werden [8]. Bei der Bewertung laborchemischer Parameter darf nicht außer Acht gelassen werden, dass diese zeitverzögert reagieren (. Tab. 2). Neben Abnahme von Blut zur Labordiagnostik sollte direkt eine bildgebende Diagnostik angestrebt werden, ohne auf die Resultate der Laborwerte zu warten um eine schnelle Diagnosesicherung nicht zu verzögern. Hierfür kommt in erster Linie die abdominelle oder trans- Zusammenfassung · Abstract vaginale Ultraschallsonographie infrage. Falls hierdurch keine eindeutige Diagnose von freier intraabdomineller Flüssigkeit gestellt werden kann, sollte möglichst ohne Zeitverzögerung auf eine Schnittbilddiagnostik (Computertomographie) zurückgegriffen werden. Bei Identifizierung der Blutungsquelle mittels Schnittbilddiagnostik muss interdisziplinär diskutiert werden, wie die Therapie der postoperativen Blutung erfolgen soll. Eine operative Möglichkeit zur Therapie ist die Relaparotomie beziehungsweise Relaparoskopie zur Identifizierung und Verschließung der Blutungsquelle (s. Abschn. „Intraoperatives Management“). Demgegenüber kann mit Kollegen der Radiologie auch die interventionelle Therapie mittels Embolisation oder Coiling von Blutungsquellen besprochen werden (. Abb. 1). Tumorblutungen bei Karzinompatientinnen Blutungen können bei Tumorerkrankungen sowohl im Frühstadium als auch in der palliativen Situation auftreten und sind dadurch charakterisiert, dass es sich um zyklusunabhängige Blutungen handelt, die üblicherweise durch die Arrosion tumornaher Gefäße entstehen. Diese Metrorrhagie kann lebensgefährlich sein. Ursachen für gynäkologische Tumorblutungen sind am häufigsten fortgeschrittene Zervixkarzinome und Endometriumkarzinome [9]. Darüber hinaus treten Blutungen auch bei Ovarialkarzinomen, Vulva- und Vaginalkarzinomen sowie Mammakarzinomen auf. Das fortgeschrittene Zervixkarzinom arrodiert in der Regel uterine oder iliakale Gefäße. Karzinome des äußeren Genitale infiltrieren eher die Femoralgefäße. Neben Patientinnen mit schon bekanntem Tumorleiden treten Blutungen häufig bei älteren Frauen auf, die schon seit Jahren keine Krebsfrüherkennungsuntersuchung haben durchführen lassen. Zur initialen Therapie von akuten Blutungen werden im Allgemeinen die Tamponade bei vaginaler Blutung und die Kompression von extravaginalen Blutungen empfohlen. Daneben können auch Silbernitrat- oder Eisensubsulfatlö- Gynäkologe DOI 10.1007/s00129-015-3809-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Emons · F. Heindl · A. Hein · M. W. Beckmann Management operations- und karzinombedingter Blutungen Zusammenfassung Hintergrund. Blutungen treten sowohl bei gynäkologischen als auch geburtshilflichen Erkrankungen häufig auf. Spezielle Situationen hierbei sind die abdominelle perioperative Blutung und die Tumorblutung. Auch das akute Abdomen bei gynäkologischen Krebspatientinnen erfordert die Beachtung von Differenzialdiagnosen onkologisch bedingter Ursachen. Perioperative Blutung. Als akuter Notfall stellt die perioperative Blutung noch immer eine Ausnahmesituation in der klinischen Tätigkeit des Gynäkologen dar. Präoperativ kommt der Gerinnungsanamnese eine zentrale Rolle zur Abschätzung des Blutungsrisikos zu. Die Akuttherapie der intraabdominellen Blutung umfasst sowohl lokale Maßnahmen zur Hämostase als auch die systemische Behandlung eventueller Gerinnungsstörungen. Postoperativ aufgetretene Blutungen werden mittels klinischer und apparativer Diagnostik erkannt und erfordern umgehend therapeutische Maßnahmen. Tumorblutung. Eine durch gynäkologische Karzinome bedingte Blutung kann sowohl im Früh- als auch im Spätstadium einer onkologischen Erkrankung auftreten. Sie erfordert je nach zugrundeliegender Entität und klinischem Stadium entweder operative, konservative, interventionelle oder auch radiologische Therapien. Akutes Abdomen bei Karzinompatientinnen. Neben klassischen Ursachen eines akuten Abdomens muss bei onkologischen Patientinnen in der Gynäkologie auch an tumorbedingte Ursachen oder Komplikationen für ein akutes Abdomen gedacht werden. Schlüsselwörter Akutes Abdomen · Hämostase · Postoperative Blutung · Gerinnungsfaktoren · Bluttransfusion Management of surgery- and cancer-associated hemorrhage Abstract Background. Bleeding is a symptom in many gynecologic and obstetric diseases. Perioperative hemorrhage and bleeding in cancer patients are extraordinary situations in gynecological patients. An acute abdomen in oncological patients also requires differential diagnosis of symptoms caused by advanced cancers. Perioperative hemorrhage. Perioperative gynecologic hemorrhage is still an acute emergency requiring immediate action. Preoperative identification of patients with increased bleeding risk by thorough anamnesis is essential. Local hemostasis and, if needed, systemic treatment for underlying coagulopathies are essential to treat acute intraabdominal bleeding. Postoperative bleeding is diagnosed by clinical and sungen zur Stillung kleinerer Blutungen verwendet werden. Bei noch unbekanntem Primarius sollte die weitere Diagnostik zur Diagnosesicherung nach Stabilisierung der akuten Blutungssituation angestrebt werden. Dabei müssen differenzialdiagnostisch Tumorentitäten anderer Fachrichtungen berücksichtigt werden. instrument-based techniques and demands immediate treatment. Tumor bleeding. Bleeding occurs in patients with early and end-stage gynecologic cancers and requires – depending on the underlying cancer and clinical stage – surgical, conservative, interventional, or radiotherapeutic treatment. Acute abdomen in cancer patients. For gynecologic oncologic patients, both tumorassociated and classic causes for acute abdomen must be taken into account. Keywords Acute abdomen · Hemostasis · Postoperative hemorrhage · Blood coagulation factors · Blood transfusion Genese der Blutung bei Tumorpatientinnen 4 Direkt durch den Tumor j Neoangiogenese/Tumorgefäßblutungen j Arrosionen von Nachbargefäßen j Einblutung in Nekroseareale 4 Gerinnungsstörungen durch den Tumor Der Gynäkologe Leitthema filtrative Tumorwachstum sein. Ebenso kann das Einwachsen in Nerven und der Verschluss der versorgenden Gefäße (direkt oder indirekt) zu Motilitätsstörungen und Verschluss führen [16]. Die Radikalität der Therapie sollte immer an dem Allgemeinzustand der Patientin und der zugrunde liegenden Tumorerkrankung und dem Stadium bemessen werden (. Tab. 3). Fazit für die Praxis 4 Eine massive intraoperative Blu- Abb. 1 8 Interventionelle Therapie bei postoperativer arterieller Blutung, Patientin mit Zervixkarzinom. Angiographie a Darstellung einer arteriellen Blutung (schwarzer Pfeil), b nach Intervention mittels Coiling j Synthesestörungen durch Leber- metastasen j Paraneoplasie 4 Gerinnungsstörung durch Tumortherapie j Synthesestörung der Leber j Knochenmarksdepression mit Panzytopenie Coiling versucht werden. Bei durch Lokaltherapie nicht beherrschbarer Blutung können nach Punktion der A. femoralis unter Angiographie die Blutungsquelle identifiziert und die betroffenen Äste selektiv mit Vessel Occludern oder durch Applikation von Polyvinylalkohol, Silikonpartikeln oder Gelatine embolisiert werden [12]. 4 4 4 Mod. nach [10]. Palliative Bestrahlung Operative Behandlung Bei noch nicht fortgeschrittener maligner Grunderkrankung ist die je nach Entität die stadiengerechte operative Therapie Mittel der Wahl. Ebenso kann bei blutenden/exulzerierenden Karzinomen (z. B. Mammakarzinom) die operative Therapie aus pflegerischer Indikation sinnvoll sein [11]. Aber auch bei fortgeschrittenen genitalen Tumoren kann bei ausgewählten Patientinnen überlegt werden, operative Eingriffe durchzuführen. Mögliche Operationen umfassen die Ligatur großer blutender Gefäße sowie die Entfernung blutender Tumormassen (sog. SalvageOperation). Interventionelle Therapie Analog zu den postoperativen Blutungen kann bei radiologisch lokalisierbarer Blutungsquelle auch bei fortgeschrittenen gynäkologischen Karzinomen und persistierender Blutung die interventionelle Therapie mittels Embolisation oder Der Gynäkologe Insbesondere bei malignen Tumoren des Endometriums und der Zervix hat sich bei fortgeschrittenen Stadien die palliative Bestrahlung mittels endokavitärer High-Dose-Rate-Brachytherapie (HDRBrachytherapie) als effektive Therapieoption zur Hämostase bewiesen. Zusätzlich kann bei lokal nicht operablem, fortgeschrittenem bzw. rezidivierendem Vulvakarzinom durch Bestrahlung eine gute Blutungskontrolle erreicht werden [13–15]. Differenzialdiagnosen bei akutem Abdomen Akute Notfallsituationen bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren und abdominellen Beschwerden sind neben der akuten Blutung besonders der Ileus und die Peritonitis als Folge einer Perforation, Durchwanderung oder Okklusion. Ursächlich für einen Ileus kann die Tumorkompression von Bereichen des Gastrointestinaltrakts von außen, aber auch das Lumen einengende in- 4 4 4 tung, d. h. Verlust von >25 % des Blutvolumens, kann die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten notwendig werden lassen. Bei Patientinnen ohne weitere Blutungsrisiken wird die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erst bei <50.000/μl empfohlen. Eine routinemäßige präoperative Gerinnungsdiagnostik ist in der Detektion der häufigsten Gerinnungsstörungen einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen. Bestehende Anämien sollten vor elektiven Eingriffen ausgeglichen werden. Ein Hämatokrit von 15 % (bei einer Hb-Konzentration von 5,0–4,5 g/dl = 3,1–2,8 mmol/l) gilt als absolute Indikation für Erythrozytenkonzentrate. Akute Notfallsituationen bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumorleiden und abdominellen Beschwerden sind neben der akuten Blutung besonders der Ileus und die Peritonitis. Als Ultima Ratio gilt die straffe Austamponade des blutenden Bereichs und des Abdomens, Verschluss des Abdomens und sekundäre Revision nach spätestens 48 h. Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. W. Beckmann Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21–23, 91054 Erlangen, Deutschland [email protected] Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Emons, F. Heindl, A. Hein und M.W. Beckmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K (2005) Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. 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