Tranexamsäure für jede Blutung ? DIVI 2015 02.12.2015, Leipzig Dr. Daniel Dirkmann Universitätsklinikum Essen Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. J. Peters) [email protected] Interessenskonflikte Honorare und / oder Reisekostenunterstützung: • CSL Behring, Marburg, Deutschland • TEM international GmbH, München, Deutschland • Verum Diagnostica, München, Deutschland • Abbot Point-of-Care, Princeton, NJ, USA Folie 2 2 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? • 4-amino-methyl-cyclohexane-carbonic acid (AMCHA) • Molekulargewicht 157 Da • ursprünglich für den Einsatz bei peripartalen Blutungen • Seit 2009 auf der WHO Model List of Essential Medicines Folie 3 3 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Lancet 2010; 376: 23–32 Folie 4 4 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 5 5 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 6 6 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Gefäßverletzung Plasminogen Tissue Factor XIIIa TAFI bindet an Fibrin Aktivität x 1000 Thrombin 3D-Clot Folie 7 7 TA spaltet spezifische Lysin-Bindungsstellen für TAFIa Plasminogen und t-PA vom Fibrin ab Titel Fibrinolysehemmung 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Einbau ins Gerinnsel Anesth Analg 2012; 114: 1182-8 Folie 8 8 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 2012 pH 7,1 pH 6,9 Folie 9 9 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? • Bei Hypofibrinogenämie und/oder Thrombopenie stellt Tranexamsäure möglicherweise eine relativ unspezifische Ergänzung der gezielten Therapie mit Plasma oder / und Faktorenkonzentraten und Thrombozyten dar. Folie 10 10 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 11 11 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 12 12 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 20 Patienten ASS + Clopidogrel mindestens 7 Tage pausiert Folie 13 13 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 20 Patienten ASS + Clopidogrel bis 1d prä-OP Folie 14 14 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 15 15 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 16 16 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 17 17 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 18 18 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? • 600 Patienten • niedrige Dosis (10 mg/kg Bolus + 1mg x kg-1 x h-1) [1.177 ±323 mg] vs. • hohe Dosis (30 mg/kg Bous + 16mg x kg-1 x h-1) [7.669 ±2.319 mg] Folie 19 19 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? x x2 x1,66 x1,24 Folie 20 20 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? • Prophylaktische Gabe von Aprotinin (n=55) „matched“ vs. • TA b. thrombelastographischem Nachweis einer Hyperfibrinolyse (n=55) • 8 Pat. → TA (wirkungslos bei einem Pat.) • 3 Pat. → keine TA → spontanes Verschwinden der Hyperfibrinolyse Folie 21 21 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 22 22 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Schlussfolgerungen: • Der Verzicht auf Aprotinin führte nicht zu dem erwarteten Anstieg allogener Transfusionen. • Eine TEG-basierte, individualisierte Therapie ist genauso effektiv wie die prophlyktische Gabe eines Antifibrinolytikums Folie 23 23 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 24 24 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Lancet 2010; 376: 23–32 • prospektiv, randomisiert, placebokontrolliert, 40 Länder, > 20.000 Patienten • signifikant niedrigere Gesamt-Mortalität (1.463[14,5%] vs. 1.613 [16%]) • signifikante Reduktion der blutungsbedingten Mortalität (489 [4,9%] vs. 574 [5,7%]) Wir empfehlen Traumapatienten mit Blutungen oder einem erheblichen Blutungsrisiko so früh wie möglich Tranexamsäure zu verabreichen (1g über 10 Min. gefolgt von 1g über 8h) (Grade 1A) Spahn et al. Crit Care 2013;17:R76 Folie 25 25 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Wir empfehlen, dass dem blutenden Traumapatienten innerhalb von 3 h nach der Verletzung Tranexamsäure (TXA) verabreicht (Grade 1B) Spahn et al. Crit Care 2013;17:R76 Wir schlagen vor, dass die Protokolle für das Management blutender Patienten die Gabe der ersten Tranexamsäuredosis auf dem Weg ins Krankenhaus in Betracht ziehen sollten. (Grade 2C) Spahn et al. Crit Care 2013;17:R76 Folie 26 26 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 27 27 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Folie 28 28 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 2014 • 1.217 Patienten die Transfusionen und/oder eine Notfall-OP erhielten • Chirurgische Entscheidung f. Tranexamsäure (TA) (1g Bolus + 1g über 8h) im Median nach 97 Minuten • 150 Patienten die TA erhielten „matched“ gegen 150 Patienten ohne TA (Alter, Geschlecht, Schädel-Hirn-Trauma, stumpfes/penetrierendes Trauma, Blutdruck, Transfusionsbedarf, Verletzungsschwere (ISS) Folie 29 29 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 2014 Folie 30 30 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 2014 Folie 31 31 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? ? Folie 32 32 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? ? Folie 33 33 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? J Am Coll Surg, 2014 Folie 34 34 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? 2015 • Indikation für Tranexamsäure (1g Blous + 1g über 8 Std.): • <3 Std. seit Verletzung • manifeste Blutung oder hohes Risiko • rTEG LY-30 > 3% • Mortalität TXA vs. keine-TXA: 27 vs. 17 % Folie 35 35 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? • Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Entbindung oder > 1.000 ml nach Sectio oder resultierende hämodynamische Instabilität • 1g TA + 1g TA bei persistierender Blutung Folie 36 36 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Tranexamsäure nicht für jede Blutung Es existiert jedoch eine Vielzahl an Daten die ein gutes NutzenRisiko-Profil nahelegen. Es existiert eine Vielzahl von „Gerinnungsstörungen“ die zielgerichtet therapiert werden können. TXA ist hier nur ein „Adjunct“ Offene Fragen: Dosis ? Kontraindikationen ? Timing ? Blinde Gabe oder doch besser mit Monitoring ? Uneingeschränkte Übertragbarkeit von CRASH-2 und WOMAN ? Folie 37 37 Titel 02.12.2015 | Dr. D. Dirkmann Tranexamsäure für jede Blutung ? Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Dr. Daniel Dirkmann Universitätsklinikum Essen Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin [email protected]
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