cbasp

CBASP
Cognitive Behavioral Analysis
System of Psychotherapy
Dr. Gaby Bleichhardt
[email protected]
8. Hessischer Psychotherapeutentag
18. April 2015
Was ist CBASP?
}
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
}
Spezielles Therapieverfahren für CHRONISCHE Depression
}
Anleihen aus verschiedenen Verfahren, Schwerpunkt (K)VT
}
Begründer James McCullough, Prof. für Psychologie und
Psychiatrie an der Commonwealth University Richmond (VA),
USA
}
Idee Mitte der 1970er, seitdem kontinuierliche Weiterentwicklung
Warum CBASP?
}
Spezifität für chronische Depression
}
Beliebtheit in therapeutischen Fachkreisen, da:
}
raus aus der Hilflosigkeitsfalle
}
strukturierter Einbezug biographischer Erfahrungen
}
Nutzen der therapeutischen Beziehung
}
Mit-Reiten auf der Dritten Welle?
}
Ergebnisse einer großen US-Multicenter-RCT-Studie von
Keller et al., 2000
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Treating the chronically depressed adult … is analogous to
breaking through a granite wall using a 10-pound
sledgehammer. One hits the wall repeatedly in the same
area with little or no effect until, almost imperceptibly, a
slight hairline crack appears. Under continious pounding,
the crack gradually enlarges until, finally, the wall breaks
and crumbles.
Mc Cullough (2006), Vorwort
Chronische Depression
}
mindestens 2 Jahre durchgehend vorhanden (ohne >2-monatige
Unterbrechung)
}
diagnostiziert als Major Depression, Dysthymie oder beides
(„Double Depression“)
}
>> Verlaufsformen :
Dysthymie
Major
Depression
> 2 Jahre
Dauer > 2 Jahre
Dysthymie
Dysthymie
M
D
Dysthymie
M
D
Major Depression
Unvollständige Erholung
zwischen den Episoden
MD
MD
Chronische Depression mit vs. ohne frühen
Beginn
}
Unterscheidung mit vs. ohne Early Onset
}
Früher Beginn (vor dem 21. Lebensjahr)
Zentrales Thema: „Andere werden mich verletzen, falls sie die Möglichkeit dazu
erhalten.“
à lässt auf eine durch frühe interpersonelle Vernachlässigung, Misshandlung bzw.
Missbrauch geprägte Entwicklungsgeschichte schließen
}
}
Später Beginn (nach dem 21. Lebensjahr)
}
}
}
Positivere, weniger unbarmherzige Entwicklungsgeschichte in Vergleich zu
Patienten mit frühem Beginn
Häufig erste Episode etwa im Alter von 25 Jahren
Meistens Nennung eines auslösenden, belastenden Ereignisses
Empirie zur chronischen
Depression 1/2 Murphy & Byrne 2012
Repräsentative australische Studie,
Interviews in > 8.000 Haushalten (16-85 J.)
LT-Präv. Bevölkerung
4,6
Depressive Störungen
10,4
chronische
Depression
85
nicht-chron.
Depression
keine Depression
29,4
70,6
chronische
Depression
nicht-chron.
Depression
Chronisch Depressive hatten häufiger komorbide psychische Störungen (4,1 vs. 2,6),
mehr depressive Episoden und waren jünger bei Onset (25 J. vs. 29 J.)
Empirie zur chronischen
Depression 2/2
}
beeinträchtigteres Funktionsniveau (Ormel et al., 2004,
Satyanarayana et al.,
2009)
}
}
}
häufiger suizidal (Satyanarayana et al., 2009)
mehr affektive Störungen in der Familie (Mondimore et al., 2007)
häufiger frühe Kindheitstraumata oder deprivierende Bedingungen
(Gopinath et al, 2007, Holonkalampi et al., 2005,Wiersma et al., 2009)
}
}
mehr psychische und organmedizinische Komorbidität
weniger Spontanremission: Chron. Depressive sind 10 J. später 14x
häufiger (immer noch bzw. wieder) chronisch depressiv (Klein et al.,
2006)
}
geringere Therapieerfolge (Klein et al., 2006)
Chronisch depressive Patienten
}
wiederholter Ausdruck von Elend und Hilflosigkeit
}
submissives und überfordertes Verhalten
}
Misstrauen in zwischenmenschlichen Kontakten
}
verfestigte Überzeugung, dass nichts getan werden kann, um
Depression unter Kontrolle zu bringen
}
Folgen chronischer Beeinträchtigung, z. B. keine Partner oder
Partner mit erhöhter Psychopathologie, keine Lösung
interpersoneller Konflikte, verminderte berufl. Qualifikation, ...
}
schlechteres Ansprechen auf Therapie
Ausdruck der
Psychopathologie
£ negativ verzerrte Interpretationen von Ereignissen
£ Schwierigkeiten, zielgerichtetes Verhalten zu entwickeln
und Verhaltenskonsequenzen zu erkennen
£ Vielzahl von Erlebnissen, in denen sie versagen (Arbeit,
Familie, interpersonelle Beziehung)
£ Lebensstil von durchgängiger „Hilflosigkeit“
£ Fehlende Motivation zur Verhaltensänderung
£ Kontratherapeutisches Verhalten bei Therapeuten:
interpersonelle Frustration bis hin zur Feindseligkeit
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Durchbruch „Keller-Studie“
Keller et al., 2000
HRSD-Score
30
25
Psychotherapie
*
Nefazodon
20
*p<0.001 bzw. 0.004
15
p< 0.001
10
Kombination Nefazodon +
Psychotherapie
5
Behandlungsdauer (Wochen)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Remission und Response
et al. 2000)
(Keller
(% der Behandlungsgruppe)
60
50
43
42
40
44
48
34
30
22
24
28
20
15
10
0
Remission
befriedigende
Response
keine Response
Nefazodon (n=167)
CBASP (n= 173)
Kombi (n=179)
Subanalyse: Patienten mit vs. ohne
Early Trauma (Nemeroff et al. 2003, S. 14295)
OHNE N=181
MIT N=315
Subanalyse: Patienten mit vs. ohne
Early Trauma (Nemeroff et al. 2003, S. 14295)
OHNE N=181
MIT N=315
Odds Ratio 2.3
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Psychopathologie chronisch depressiver
Patienten à la Piaget
Chronisch depressive Patienten denken „präoperatorisch“
Parallelen zwischen Denkmustern 4- bis 7-jähriger Kinder und
chronisch depressiven Erwachsenen:
£ denken in prälogischer / präkausaler Weise
£ vorherrschend egozentrisch
£ sprechen in monologisierender Form
£ unfähig zu Empathie
£ fehlende Emotionskontrolle unter Belastung
Videos zu Experimenten mit Kindern: www.youtube.com/embed/GLj0IZFLKvg
„Status“
eines chronisch depressiven Patienten
PATIENT
X
UMWELT
dominant
feindselig dominant
Kieslers
interpersoneller
Kreis (Kiesler, 1983)
freundlich dominant
feindselig
freundlich
freundlich submissiv
feindselig submissiv
submissiv
dominant
feindselig dominant
Kieslers
interpersoneller
Kreis (Kiesler, 1983)
freundlich dominant
feindselig
freundlich
freundlich submissiv
feindselig submissiv
submissiv
dominant
feindselig dominant
Kieslers
interpersoneller
Kreis (Kiesler, 1983)
freundlich dominant
feindselig
freundlich
freundlich submissiv
feindselig submissiv
submissiv
dominant
feindselig dominant
Kieslers
interpersoneller
Kreis (Kiesler, 1983)
freundlich dominant
feindselig
freundlich
freundlich submissiv
feindselig submissiv
submissiv
Arbeit mit Kiesler-Kreis
}
Hilfe für den Therapeuten, sich konträr und hilfreich für den
Patienten zu verhalten
}
Stimuluscharakter verdeutlichen
}
In interaktionell schwierigen Situationen um ggf. unpassenden
Interaktionsstil zu reflektieren und zu ändern (auch in CBASP
Situationsanalysen)
}
Als Fragebogen zur interpersonellen Einschätzung einsetzbar:
Impact Message Inventory (Caspar, 2002):
}
„Bestimmen Sie bei jeder Aussage, wie genau sie Ihre Reaktion auf diese
Person beschreibt, während Sie mit ihr zusammen sind.“
Auswertung IMI Kiesler-Kreis
Dominant
4
Feindselig-Dominant
3
Freundlich-Dominant
2
1
Feindselig
0
Feindselig-Submissiv
Freundlich
Freundlich-Submissiv
Submissiv
Beispiele für nicht-komplementäre
Reaktionen
P.: Sagen Sie mir was ich tun muss, damit es mir besser
geht.(subm.)
T.: Das werde ich gern tun (freundl.), dazu würde ich gern besser
verstehen, was sie brauchen/wollen. Können Sie mir das erklären?
(subm.)
--P.: Ich hab schon so viele Therapien gemacht, bisher hat mir noch
keine geholfen. (dom.-feinds.)
T.: Da gibt es auch einen Unterschied zwischen ihren vorherigen
Therapien und dieser: Sie waren nicht bei mir! (dom.-freundl.)
P.:Wollen Sie damit etwa sagen, dass Sie mir helfen können?
T.: Sicher weiß ich das natürlich nicht, aber ich bin zuversichtlich. In
der Regel fange ich keine aussichtslosen Sachen an. (dom.)
„Status“
eines chronisch depressiven Patienten
PATIENT
X
UMWELT
Ziele im therapeutischen
Prozess sensu CBASP
£ Wahrnehmung der Umwelt schulen (SA)
£ Pat. sollen erkennen, dass ihr Verhalten – entgegen ihrer
Erwartungen Konsequenzen hat (herauskommen aus hilf- und
Hoffnungslosigkeit) (SA, DPI, IDÜ)
£ Ihren Stimuluscharakter einschätzen und einsetzen lernen
(Empathie wieder erlernen) (DPI)
£ Heilsame Beziehungserfahrung (IDÜ, DPI)
£ Soziale Problemlösefertigkeit und positive Bewältigungsstrategien
schulen (SA- Rollenspiel)
SA: Situationsanalysen, DPI: Disciplined Personal Involvement
IDÜ: Interpersonelle Diskriminationsübung
Anfangs-„Status“
eines chronisch depressiven
Patienten
PATIENT
X
UMWELT
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Disciplined Personal Involvement DPI
„kontrolliertes persönliches Sich-Einlassen“:
Therapeut macht sich selbst zu einer Konsequenz für den Patienten
durch Selbstöffnung hinsichtlich seiner persönlichen Reaktionen und
Gefühle.
kontrolliert = Therapeut sollte einschätzen, ob die Lernerfahrung
für den Pat. möglich, Pat. sollte sich nicht zurückziehen/verletzt
werden; nicht für eigene Bedürfnisse nutzen!
i.d.R. als Rückmeldung eigener Gefühle, die Pat. in uns ausgelöst
haben
Disciplined Personal Involvement DPI
Beispiel 1/4
}
„Frau F., stopp mal gerade bitte. Ich hab mich gerade über Sie geärgert.“
}
[Pat. beendet Redefluss und guckt irritiert]
}
Haben Sie das gemerkt? [„nein?“]
}
Möchten Sie wissen, warum ich mich geärgert habe? [„ja?“]
}
Sie haben das Thema gewechselt: Wir sprechen seit Wochen darüber, dass es
Sie sehr belastet, dass Ihr Sohn nicht auf Sie reagiert. Und ich strenge mich
gerade sehr dabei an, Ihnen zu helfen, dass das anders wird. Und mittendrin
wechseln Sie plötzlich das Thema und sprechen von Ihrer Mutter. [„Hab ich
schon wieder was falsch gemacht?!“]
}
Sie haben mich gerade ärgerlich gemacht. Können Sie sehen, dass ich ärgerlich
bin? [gemeinsame Identifikation von Zeichen in Gestik, Mimik und Sprache.]
}
Möchten Sie, dass ich mich ärgere?“ [„nein“]
}
Dann lassen Sie uns schauen, dass wir bei Ihrem Thema mit dem Sohn bleiben.
Disciplined Personal Involvement DPI
Beispiel 2 & 3/4
}
„Hallo Frau Müller, da sind Sie ja! Sie halten mich jetzt
wahrscheinlich für verrückt, aber ich freue mich gerade
aufrichtig darüber, dass Sie zu spät gekommen sind. Haben
Sie eine Idee, warum? Können Sie sehen, dass ich mich
freue?“
}
st. 8 J. chronisch, zumeist schwer depressive junge Frau
(„keiner mag mich“, „keiner sieht mich“), es ist abzusehen,
dass sie an ihrem Geburtstag allein zu Hause ist
Blumen vor die Tür gestellt
}
DPI zur Förderung von Empathie
Beispiel 4, gekürzt aus Schramm et al., 2006
P: Sie sehen aus, als seien Sie enttäuscht, dass ich meiner Frau gesagt habe, was
für eine blöde Kuh sie meiner Meinung nach ist.
T: Ja, das stimmt.
P: Ich habe überreagiert und Dinge gesagt, die den Streit noch verschlimmert
haben.
T: Einverstanden. Aber Sie haben meine Enttäuschung über Ihr Verhalten erkannt.
Woher haben Sie gewusst, wie ich mich fühle?
P: Es war die Art, wie Sie geschaut haben. Der Ausdruck in Ihren Augen.
T: Mir gefällt es, wie Sie sich eben mir ggü. verhalten haben. Sie waren für meine
Reaktion sensibel. Wie können Sie das, was Sie mir ggü. haben erkennen lassen,
das nächste Mal nutzen, wenn sie und ihre Frau streiten?
P: Ich kann darauf achten, wie sie auf das reagiert, was ich sage.
T: Je besser Sie wahrnehmen, was Sie bei ihr auslösen, desto mehr wird dies auch
beeinflussen, was Sie sagen – da bin ich mir sicher. Lassen Sie mich wissen, was
Sie wahrgenommen haben, wenn es wieder einmal Streit zwischen Ihnen
gegeben hat.
Interpersonellen Diskriminationsübung
besondere Form des DPI
in relevanten Situationen („hot spots“) verdeutlich der Therapeut
den Unterschied zwischen seinem Verhalten und dem wichtiger
Bezugspersonen in der Biographie
Notwendige Vorbereitung in Therapieanfangsphase:
1.
„Significant Other History“: Exploration des Einfluss der
wichtigsten Menschen, die den Pat. „geprägt“ haben
2.
Ableitung einer „Übertragungshypothese“
Significant Other History
}
strukturierte (ungewöhnliche) Anamneseerhebung
}
Im Fokus: Beziehungsvorerfahrungen
}
Hintergrund: depressive Pat. übertragen häufig negative
Beziehungserwartungen auf aktuelle Beziehungen
}
Ziele: Patienten sollen beginnen, kausal über ihr Leben
nachzudenken
Significant Other History
Exploration
}
„Bitte nennen Sie mir die (max. 6) Menschen, die den größten
Einfluss auf die Gestaltung Ihres Lebensweges hatten“
}
„Erzählen Sie mir, in welcher Weise Sie X beeinflusst hat/ dazu
beigetragen hat, dass sie die Art von Person sind, die Sie heute
sind.“
}
Wie war es, mit X aufzuwachsen?
}
Welchen „Stempel“ hat es auf Ihnen hinterlassen?
}
Beschreiben Sie typische Erinnerungen mit X.
Fallbeispiel - Significant Other History
Vignette Frau S.:
} 20 Jahre
} Studentin, erfolgreich
} Keine Partnerschaft, WG, kleiner Freundeskreis
} MDE seit 3 Jahren
} Familie stammt aus einem arab. Land, 2 deutlich ältere Geschwister,
Mutter: bipolare Störung, z.T. suizidal,Vater: aggressiv-dominantabwertend
} Im Kontakt mit mir: Lebendig, „gut drauf“, Lachen ist leicht, erzählt viel,
„galoppiert davon“
} Für mich: schwer sie zu greifen, an Bedeutsames/Trauriges
ranzukommen, ihr Leiden nachzuspüren
Significant Other History Frau S.
Mutter
sehr fürsorglich, hat „alles“ für mich getan
oft ging es ihr schlecht, habe ihr „5 Stunden beim Weinen zugeschaut“, mich um sie gekümmert
wenn es mir schlecht ging, warf sie mir vor, ich sei schuld, dass es ihr schlecht geht
ich hab schon als 16-jährige das Rechtliche mit der Scheidung etc. regeln müssen, weil sie nicht
belastbar war und nicht genug deutsch sprach
Wenn es mir schlecht geht, machen andere daraus ein Problem für sich.
Ich bin verantwortlich dafür, dass es anderen gut geht.
Vater
Kindheit: freundlich, großzügig; aber bei schlechten Schulleistungen / was angestellt: Gürtel
warf mir vor, ich sei der „Kern des Teufels“
Hat versucht, unser Haus anzuzünden; Möbel mit der Kettensäge zersägt
Nach Mamas Sz-V war er monatelang verschwunden
Männern kann ich nicht vertrauen, die können schreckliche Sachen machen.
Significant Other History Frau S.
Großer Bruder (+ 8J.)
immer offenes Ohr, Berater
würde mich jederzeit finanziell unterstützen
zog aus, als ich 15 J. war, wohnt jetzt in Bayern, hat eigene Familie
als ich seine Hilfe brauchte, hat er sich rausgezogen
Wenn es mir schlecht geht, werde ich allein gelassen.
Große Schwester (+6 J.)
macht viel Geschenke, hat mich früher viel mitgenommen (obwohl ich anstrengend war)
kann eiskalt und hart sein, hat immer einen Plan & Disziplin
bei Problemen sagt sie „stell dich nicht so an“, „übertreib nicht so“
Wenn ich nicht funktioniere, werde ich hart abgewertet
Wenn ich ein Problem habe, wird es als Lappalie / ich als Jammerlappen abgetan.
Significant Other History - Stempel
MUTTER:
Wenn es mir schlecht geht, machen andere daraus ein Problem für sich.
Ich bin verantwortlich dafür, dass es anderen gut geht.
VATER:
Männern kann ich nicht vertrauen, die können schreckliche Sachen machen.
BRUDER:
Wenn es mir schlecht geht, werde ich allein gelassen.
SCHWESTER:
Wenn ich nicht funktioniere, werde ich hart abgewertet
Wenn ich ein Problem habe, wird es als Lappalie und ich als Jammerlappen
abgetan.
Ableitung der Übertragungshypothese
}
}
}
}
}
}
Vorarbeit SOH & Stempel
Spezifische Hypothese darüber, wie der Patient seine Erwartungen und
Verhaltensmuster auf die Therapie überträgt
„Wir werden in der Folge ja ziemlich intensiv zusammen arbeiten. Sie werden
mich ein Jahr regelmäßig jede Woche sehen., ich werde einiges über Sie erfahren,
und Sie vermutlich aber auch über mich. Auch wenn Sie das jetzt vllt. erst
einmal komisch finden, was denken Sie könnte schwierig werden in unserer
Beziehung mit einander? Welcher von diesen Stempeln könnte bei uns zum
Tragen kommen?“
1 – 2 Hypothesen
Beachtung der klinischen Bedeutung der Stempel, Alter und Geschlecht
des Therapeuten
nur in Ausnahmefällen nicht explizit
Significant Other History - Stempel
MUTTER:
Wenn es mir schlecht geht, machen andere daraus ein Problem für sich.
Ich bin verantwortlich dafür, dass es anderen gut geht.
VATER:
Männern kann ich nicht vertrauen, die können schreckliche Sachen machen.
BRUDER:
Wenn es mir schlecht geht, werde ich allein gelassen.
SCHWESTER:
Wenn ich nicht funktioniere, werde ich hart abgewertet
Wenn ich ein Problem habe, wird es als Lappalie und ich als Jammerlappen
abgetan.
Übertragungshypothese
Wenn ich Frau Bleichhardt von meinen Problemen erzähle,
nimmt sie mich nicht ernst und tut diese als Kinderkram ab.
Übertragungsbereiche der
Interaktion
• interpersonelle Nähe
• emotionale Bedürfnisse
• Scheitern / Fehler
• negativer Affekt
Beispiele für Hot Spots:
interpersonelle Nähe
• ÜH: Wenn ich meinem Therapeuten näher komme, wird er mich
zurückweisen.
• P: Ich hab noch nie mit jmd. so zusammengearbeitet wie mit
Ihnen. Hier haben Sie und ich eine schwierige Situation in den
Griff bekommen, die ich falsch angepackt habe. Wir haben
zusammen richtig was erreicht.
Beispiele für Hot Spots: emotionale
Bedürfnisse
• ÜH: Wenn ich etwas von meiner Therapeutin brauche, wird sie sich
zurückziehen und ich werde es nicht bekommen.
• P: Also. Ich bekomme keine Förderung, wenn nicht klar wird, dass ich
den Beruf wegen psychischer Probleme nicht mehr ausüben konnte.
Das heißt man müsste irgendwie was Schriftliches bekommen. Ich
weiß ja, dass Sie viel zu tun haben. Wahrscheinlich geht das auch gar
nicht…
Beispiele für Hot Spots:
Scheitern/Fehler
• ÜH: Wenn ich mir vor meiner Therapeutin einen Fehler erlaube,
wird sie mich zurückweisen und mich für meine Dummheit
bestrafen.
• P: Oh je, ich habe meine Hausaufgabe auf dem Tisch zu Hause
vergessen. Ich kann mich auch gar nicht mehr genau daran
erinnern. Das wird nie, nie wieder vorkommen, das versprech
ich Ihnen!
Beispiele für Hot Spots: negative
Emotionen
• ÜH: Wenn mein Therapeut merkt, dass ich mich über ihn ärgere,
wird er die Therapie beenden.
• T: Ich muss unseren Termin nächste Woche verschieben. Meine
Frau hat Geburtstag, da wär ich gern früher zu Hause.
• P: Sie haben letzte Woche schon den Termin verschoben. Ich
muss dann jedes Mal auf der Arbeit fragen, ob ich früher gehen
kann.
Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
= Therapeut verdeutlicht den Unterschied zwischen seinem
Verhalten und dem wichtiger Bezugspersonen in der Biographie
-
Aufmerksam sein für sog. „Hot Spots“ = Situationen, die andere
Erfahrungen ermöglichen als die der ÜH!
„Wie würde Ihre Mutter reagieren, wenn Sie sich so verhalten würden?“
„Wie habe ich darauf reagiert?“
„Was für einen Unterschied zwischen ... können Sie sehen?“
„Was bedeutet das für Sie, wenn ich anders reagiere als ... ?“
Zeitanteil der Therapieelemente
beim CBASP
Situationsanalyse
Interpersonelle
Diskriminationsübung
Fertigkeitentraining
Übersicht
„Theorie“
1.
1.
2.
3.
chronische Depression
Empirie zum CBASP
Theoretische Modelle
„Praxis“
2.
1.
2.
3.
Disciplined Personal Involvement
Interpersonelle Diskriminationsübung, Significant Other History &
Übertragungshypothese
Situationsanalysen
Situationsanalyse
• fokussiert ein bestimmtes interpersonelles Ereignis
(„Zeitausschnitt“)
• Situation ist problematisch oder erfolgreich
• Patient füllt das dazu gehörige Arbeitsblatt zur
Vorbereitung jeder Therapiestunde als Hausaufgabe
aus
• besteht aus einer Erhebungsphase und einer
Lösungsphase
Ziele der Situationsanalyse
Pat soll lernen:
• genau hinzuschauen, Wahrnehmung verbessern,
Wahrnehmungsverzerrungen auflösen, auf Wichtiges fokussieren
• sich in sozialen Situationen Ziele setzen (erreichbar, durch sich
selbst)
• dass durch konstruktive auf Situation bezogene Kognition und
angemessenes Verhalten Ziele auch erreichen können
Situationsanalysen 1.
1.
Beschreibung der Situation (was ist passiert?)
}
problematisch oder mit Erfolg verbunden
}
1 Szene;Vorhang auf & zu (Anfang & Ende)
}
Beobachter-Perspekte (Drehbuch-Schreiben)
}
persönliche Kommentare, Interpretationen, etc. bremsen
Ich rufe Steffi an, um mich mit ihr für
heute abend zu verabreden. Steffi sagt, sie
gehe schon mit Thomas & Anne auf ein
Konzert, sie hätten aber die allerletzten
Karten bekommen. Ich sage „OK, klar,
kein Thema.“ und spreche dann von was
anderem.
Situationsanalysen 2.
2. Interpretation der Situation (wie haben Sie die
Situation aufgefasst / interpretiert?)
}
}
1.
2.
Einfache Aussagesätze, max. 3-4 Gedanken
Pat. soll möglichst selbstständig arbeiten
Das ist bestimmt eine Ausrede.
Sie will sich nicht mit mir verabreden.
Situationsanalysen 3.
3. Verhalten
} „Beschreiben Sie aus der Beobachterperspektive, was Sie in
dieser Situation getan haben“
} verbal & nonverbal. Genau hinsehen/hören!
Hab gefragt. Danach möglichst cool und
gleichgültig geklungen („klar, kein
Thema“), hab mir nichts anmerken
lassen.
Situationsanalysen 4.
4. Tatsächliches Ergebnis
} „Beschreiben Sie, wie die Situation für Sie ausging“
} sollte sich auf Fakten beziehen, emotionale Ergebnisse, vage
Ausdrücke vermeiden
Ich hatte keine Verabredung mit Steffi.
Situationsanalysen 5.
5. Erwünschtes Ergebnis
} „Welchen Ausgang hätten Sie sich gewünscht? Wie hätten Sie
sich gern verhalten?“
} realistisch
} selbst steuerbar
} verhaltensbezogen
Ich hätte mich gern mit ihr verabredet.
Hätte sie fragen können, ob sie morgen
Zeit hat.
Situationsanalysen 6.
6. Vergleich des tatsächlichen mit dem erwünschten
Ergebnis
Haben Sie erreicht, was Sie wollten?
Nein.
__ ja
__ nein
Falls nein, warum nicht?
} wichtiger Moment in der SA: Das „Nein“ ruhig aushalten.
Lösungsphase ist „C-gestrichen“ !
Wollte nicht, dass sie merkt, dass es mir etwas
ausmacht.
Situationsanalysen 7. Lösungsphase
7. Revision der Interpretationen
1.
2.
Ist die Interpretation in der Situation verankert? Ergibt sie sich
eindeutig aus der Situation?
Nein
Führt die Interpretation dazu, dass Sie ihr erwünschtes
Ergebnis erreichen?
Nein
Handlungsinterpretation („Action Interpretation“,
„Schlachtruf“)
bleib dran!
Situationsanalyse: Lösungsphase 8.-10.
8. Fertigkeitentraining
Veränderung des Verhaltens im Sinne des erwünschten Ergebnisses
Erfolgserlebnis!
Mehrfach wiederholen, ggf. shaping.
ROLLENSPIEL. Schade, ich hätte gern was mit
dir gemacht. Hast du morgen Zeit?
9. Zusammenfassung des Gelernten in der Situationsanalyse
„Was haben Sie heute gelernt?“
10. Generalisierung des Gelernten auf den Alltag
„Wo können Sie das anwenden?“
Laufende RCT-Pilot-Studie zum
Vergleich von CBASP und KVT
Gaby Bleichhardt
Katrin Wambach
Frank Euteneuer
Katharina Dannehl
Winfried Rief
Fragestellungen
1.
2.
Zeigen CBASP und Kognitive Verhaltenstherapie
vergleichbare Erfolge?
Ist CBASP auch wirksam in einer Stichprobe nichtchronischer und chronischer Patienten ?
Randomisierung
CBASP
16 Sitz.
N=27
KVT
16 Sitz.
N=45
96.3%
Completer
88.9%
Completer
6-Monats
Follow-Up
Warte-KG
4 Monate
N=22
Stichprobe
Alter M (SD)
CBASP
KVT
W-KG
N=27
39.1
N=45
36.3
N=22
37.5
(12.5)
(11.5)
(13.3)
Inferenzstatistik
F=.5, n.s.
% weiblich
74.0
60.9
45.4
Chi²=4.2,
n.s.
% Abitur
48.1
57.9
31.8
Chi²=4.0, n.s.
% komorb. Stör.
14.8
26.1
27.3
Chi²=1.5,
n.s.
% Psychopharmaka
42.3
50.0
40.1
Chi²=.7, n.s.
30.8
44.4
31.8
Chi²=1.7, n.s.
33.3
36.3
42.9
Chi²=.5, n.s.
% Early Onset
(<21J.)
% chron. Depr.
(>2J.)
Primary Outcome BDI-II
ANOVA m. M.
35
Effektstärken Cohen‘s
d (Längsschnitt)
Zeit F=8.7 p<.001***
CBASP d=.92**
Zeit x Bedingung F=5.4 p<.01**
KVT d=1.25***
30
W-KG d=.22 n.s.
25
**
20
15
CBASP N=27
KVT N=46
W-KG N=22
n.s.
10
Sitzung 0
Sitzung 5
Sitzung 9
Sitzung 16
PATIENT
\\\ ///
UMWELT
dominant
feindselig dominant
freundlich dominant
feindselig
freundlich
freundlich submissiv
feindselig submissiv
submissiv
PATIENT
X
UMWELT
dominant
feindselig dominant
freundlich dominant
feindselig
freundlich
freundlich submissiv
feindselig submissiv
submissiv
Hier gibt es mehr:
www.cbasp.org
(amerikanische CBASP Seite, Termine Intensivworkshops)
www.cbasp-network.org
(Seite des deutschen CBASP Netzwerks, Veranstaltungen,
Curriculum, Aktivitäten des Netzwerks, Material für
Mitglieder)
www.cbasp-network.org
4 Tage CBASP in Berlin
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Da gibt es mehr…
Therapiebuch:
Schramm, E., Schweiger, U., Hohagen, F., Berger, M. (2006). McCullough, J. P.:
Psychotherapie der chronischen Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy - CBASP. München: Elsevier.
Therapeuten Arbeitsbuch:
McCullough, J. (2007). Behandlung von Depressionen mit dem Cognitive Behavioral
Analysis System of Psychotherapy – CBASP. Therapiemanual für Therapeutinnen
und Therapeuten. München: CIP-Medien.
Buch zum disziplinierten persönlichen Involvment:
Schweiger, Sipos, Demmert, Klein McCullough, Jr., James P. (Aus dem Amerikanischen
übersetzt, 2012). Therapeutische Beziehung und die Behandlung
chronischer Depressionen. Berlin: Springer
Fortschritte Psychotherapie:
Brakemeier , E.-L., Schramm, E. & Hautzinger , M.
(2012). Chronische Depression. Göttingen: Hogrefe.
Literatur (Studien)
}
Keller, M. B., McCullough, J. P., Klein, D. N., Arnow, B., Dunner, D. L.,
Gelenberg, A. J., Markowitz, J. C., Nemeroff, C. B., Russell, J. M., Thase, M.
E., Trivedi, M. H. & Zajecka, J. (2000). A comparison of nefazodone, the
cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their
combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med,
342(20), 1462-1470.
}
Schramm E, Hautzinger M, Zobel I, Kriston L, Berger M, Härter M.
Comparative efficacy of the Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy versus supportive psychotherapy for early onset
chronic depression: design and rationale of a multisite randomized
controlled trial. BMC Psychiatry. 2011 Aug 17;11:134. PubMed PMID:
21849054; PubMed Central PMCID: PMC3176185.
Internet, Kontakt & Service
}
}
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Therapiedialog: Egozentrische
Sichtweise chronisch Depressiver
1/2
P.:
T.:
P.:
T.:
P.:
T.:
Niemand mag mich – ich bin einfach ein
armseliger Mensch.
Was meinen Sie, was empfinde ich für Sie?
Sie sind eine nette Person, Sie sind zu allen
nett.
Sie haben meine Frage nicht beantwortet.
Wenn Sie ehrlich sind, kann man mich nicht
mögen.
Wie wissen Sie das?
Therapiedialog: Egozentrische
Sichtweise chronisch Depressiver
2/2
P.: Weil es einfach so ist! Niemand mag mich. Sie werden
mich nie vom Gegenteil überzeugen
können.
T.:
Sie haben meine Frage nicht beantwortet. Möchten
Sie wissen, was ich für Sie empfinde?
P.:
Naja, gut, ja.
T.:
Sie sind Sie mir sympathisch, weil Sie genauso wie
ich gern Musik machen. Und ich bewundere Sie für
Ihre Stärke, die Sie schon als Jugendliche gehabt
haben müssen, als Sie sich früher gegen Ihren Vater
gewehrt haben.
CBASP – Merkmale 1/3
McCullough 2000
CBASP unterscheidet sich durch acht besondere
Merkmale von anderen Formen der Psychotherapie:
1.
CBASP ist das einzige Psychotherapieprogramm, das
spezifisch für die Behandlung chronischer Depression
entwickelt wurde.
2.
Zum Stillstand gekommene Entwicklungsprozesse werden
als ätiologische Basis für chronische Depression angesehen.
CBASP – Merkmale 2/3
McCullough 2000
3.
CBASP konzeptualisiert Depression und ihre Veränderung in
Form einer „Person x Umwelt“-Perspektive; diese vermittelt
den Patienten die Fähigkeit, ihre Wirkung auf die Umwelt
innerhalb ihres Lebenszusammenhangs zu berücksichtigen.
4.
Ein Behandlungsziel ist die Förderung der Fähigkeit, Probleme in
sozialen Beziehungen formal operatorisch zu lösen, ein zweites,
sich in sozialen Beziehungen empathisch aufgeschlossen zu
verhalten.
5.
Therapeuten werden ermutigt, sich kontrolliert persönlich
einzulassen, um das Verhalten der Patienten zu modifizieren.
CBASP – Merkmale 3/3
McCullough 2000
6.
Die wichtigen Themen in der Übertragung werden bei den
Patienten mithilfe einer Technik zur Generierung von
Übertragungshypothesen konzeptualisiert und während des
Therapieprozesses aktiv infrage gestellt.
7.
Situationsanalysen werden zur Intensivierung/Aktualisierung der
Psychopathologie des Patienten in der Therapiesitzung
eingesetzt.
8.
Negative Verstärkung wird als wesentliche Motivationsstrategie
in der Verhaltensmodifikation genutzt.
DPI Beispiel I
Bsp.: Sorgenvoller Patient, der mit einer Serie Fragen kommt (wie lang
wird Therapie dauern, was wenn ich mal krank bin), ohne dass die
Antworten aufgenommen werden
Th: Sie machen mich ganz wuschig mit Ihren Fragen.
Pat: Was?
Th: Haben Sie eine Idee warum?
Pat: Nein.
Th: Interessiert es Sie?
Pat: Denke schon. Warum?
Th: Ich komme nicht mit und fühle mich eher wie ein Aufnahmegerät, was
registriert, um was Sie sich alle Gedanken machen, was aber sonst nicht
wahrgenommen wird. Wollen Sie das?
DPI Beispiel II
P.:
Sie fordern mich immer auf, dass ich Ihnen
Beispiele bringe. Ich kann das nicht. Sie setzen mich
da unter Druck. Ich möchte nicht mehr darüber
sprechen.
T.:
Ich habe das Gefühl, dass Sie mir jedes mal,
wenn ich mich in das Problem mit Ihrem Mann
einmischen möchte, Sie unterstützen möchte
signalisieren: Lassen Sie mich in Ruhe, halten Sie sich
da raus. Es kommt so für mich rüber: Ich will es
allein machen, halten Sie sich da raus.
Raster zur Konstruktion von kausal-theoretischen
Schlussfolgerungen (Bsp. K.)
Nähe und
Bezugsperson Intimität
Mutter Bleib weg, kein
Scheitern,
Emotionale
Ausdruck von
Versagen
Bedürfnisse
neg. Affekt
Alles in Ordnung halten Keinen Aufwand
Platz für mich
machen
meine Sachen
sind Dummes
Zeug
Sachen muss man sich Nur begrenzte
Vater
erarbeiten, sich nur
Unterstützung
genug anstrengen
Chemielehrerin Ich wollte so sein
Trotz Anstrengung
wie sie, sie ließ
keine Anerkennung, ich
mich nicht ran
bin nicht gut genug
Freundin Einfach akzeptiert
War für mich da
Tochter War nah, dann weg Ich habe alles falsch
gemacht
Teufelskreis der Hilflosigkeit bei
chronischer Depression
Entkoppelung
von
Wahrnehmung
Es ist nicht möglich, eine
Verbindung zwischen
Verhalten und
Konsequenzen
herzustellen
keine
Lernerfahrung
Depression
empfundene
Hilflosigkeit
durchgängige
interpersonelle
Ineffektivität
CBASP integriert dafür:
£Piagets Theorien der kog. emotionalen Entwicklung
£Skinners Erkenntnisse des operanten Lernens
£Seligmanns Modell der erlernten Hilflosigkeit
£Becks kognitives Modell
£Banduras Theorie des sozialen Lernens
£Kieslers Model zur interpersonellen Theorie
£Freuds Übertragungskonzept

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