Fragebogen zur Bedarfsermittlung

Fragebogen zur Bedarfsermittlung
Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag
oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung.
1. Personendaten
 Kontaktperson
Name der Person
Adresse
Tefefonnummer
Email-Adresse
 Zu betreuende Person
Name der Person
Geburtsdatum
Adresse
Telefonnummer
Größe
Gewicht
Verhältnis zur Kontaktperson
2. Angaben zum Haushalt
Wohnung
Haus
Welche Tätigkeiten werden ausgeführt?
□
Gartenpflege
□ Putzen
□
Einkäufe
□ Kochen
□ Waschen
□ Bügeln
Zusätzliche Fragen:
Welche Art des Haustieres hat die pflegebedürftige Person zu Hause?
Wie sieht die Pflege des Haustieres aus?
Wie oft und wie soll das Auto benutzt werden?
Wie weit entfernt befinden sich Lebensmittelgeschäfte vom Haus des Patienten/der Patientin?
Benötigt die Pflegebedürftige auch nachts eine Betreuung?
Wohnen im Haushalt noch andere Personen? Sollen sie auch mit betreut werden?
3. Angaben zum Gesundheitszustand

Pflegestufe

Die zu betreuende Person hat folgende Krankheiten: (z.B. Diabetes,
Inkontinenz, Altersbedingte Gehschwäche, Stoma, Asthma, Demenz, Alzheimer,
etc)

Geistiger Zustand

Kommunikation

Bewegung

Patienten-Tagesablauf
4. Angaben zur Pflege

Körperpflege
□ Überwachung der zu betreuenden Person in der Nacht
□ Hilfe beim Aufstehen
□ Hilfe beim An/Auskleiden
□ Eincremen
□ Rufbereitschaft in der Nacht (über Babyphon)
□ Essen vorbereiten
□ Hilfe beim Essen
□ Hilfe beim Trinken
□ Waschen (Baden/Duschen)
□ Windeln wechseln
□ Umlagerung
□ Kämmen
 Urinkontrolle
□ kontinent □ inkontinent
Hilfsmittel:
□ Windeln
□ Katheter
 Stuhlkontrolle
□ kontinent
□ inkontninent
Hilfsmittel:
□ Windeln
□ Anus Praeter

Pflegehilfsmittel
□ Gehhilfe
□ Rollstuhl
□ Pflegebett
□ Spezialmatratze
□ Hilfsmittel für Bad und Toilette
Sonstiges:
5. Pflegedienst
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst
□ ja
□ nein
Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen?
□ ja
□ nein
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:
6. Anforderungen an Pflegekraft
Geschlecht
□ weiblich
□ männlich
□ egal
Alter
□ 30 – 40 Jahre
□ 40 – 50 Jahre
□ egal
Pflegeerfahrung
□ ja
□ nein
Führerschein
□ ja
□ nein
Deutschkenntnisse
□ Grundkenntnisse
□ kommunikativ
Nichtraucher
□ ja
□ egal

Welche Erwartungen stellen Sie an die Pflegekraft?

Für welchen Zeitraum wünschen Sie eine Betreuung?
Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

Austattung des Zimmers für die Pflegekraft

Freizeitregelung
□ qualifizierte Fachkraft
□ gut

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